事故调查报告 篇1
xx单位“x月x日”(事故类别)事故调查报告
x年x月x日x时x分，位于xx市路号的xx单位发生一起起重伤害事故，造成x人死亡，直接经济损失xx万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定，经xx市政府同意，成立了由xx市安全监管局、监察局、公安局、总工会及xx部门组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。
一、事故基本情况
此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据，包括以下几方面内容：
1.事故发生单位及相关责任单位的基本情况;
2.单位及相关人员资质情况;
3.事故点事发前的不安全状况;
4.单位安全管理情况;
5.所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。
二、事故发生经过及救援情况
1.事故发生经过
客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者(或伤者)为止的整个过程。
重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态;
场所、设施、设备、装置的变化状态;人的违章违规行为。
2.应急救援情况
简单介绍事故应急救援情况，如有必要也可简单介绍善后处理情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1.伤亡人员情况
2.事故直接经济损失
四、事故发生原因和事故性质
1.事故发生的原因
(1)直接原因
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
(2)间接原因
主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。
2.事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
1.建议移送司法机关处理的责任人员;
2.建议给予党纪和行政处分的责任人员;
3.建议给予行政处罚的责任单位和责任人员;
4.建议依企业内部规章制度处理的责任人员。
责任人员的责任认定按下列模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处分(处罚)。
责任单位的责任认定按下列模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。
六、整改防范措施建议
要针对事故发生的原因，提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1.调查组的组建
包括两项内容：(1)调查组组建文件;(2)调查组人员名单(表格)，表格名为“事故调查组人员名单”，内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2.事故现场示意图
图形用A4纸按比例绘制(建议使用CAD制图)，具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明距离尺寸)、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。
3.事故直接经济损失明细
4.事故伤亡人员情况
建议以表格形式列出事故伤亡人员情况，表名为“事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
事故调查报告 篇2
公司 调 查 报 告
事故
发生部门： 发生时间： 事故级别：
事故调查报告
事故类别 发生时间 涉及产品 涉及人员
□质量
□安全
□生产
时 分)
事故级别 发生地点 涉及设备
□一般
□严重
□重大
年 月 日(
1-2-14 原则：1 指 1 个工作日完成 D1-D2 内容;2 是指 2 个工作日内完成 D3;14 是指 14 个工作日内完成 D4-D5 内容。 事故/问题描述：
D1 情况说明
负责人： 组长(负责人)：
日期：
D2 调查小组
小组成员： 主 管：
部门：
日期： 措施内容：
D3 临时措施
实施日期： 发生过程描述：
负责人：
过程描述
负责人：
日期：
事故调查报告 调查结果：
D4 调查结果
(根本原因)
负责人： 责任认定/原因分析：
日期：
责任认定
(原因分析)
责任人签字： 方案内容：
日期：
处理方案 或建议
负责人： 纠正措施内容： 日期：
D5 纠正措施
实施日期： 验证过程描述： 负责人： 起始日期： 结束日期：
D6 纠正措施 验证
负责人： 预防措施内容： 验证结果：□通过 □未通过 日期：
D7 预防措施
负责人： 结论： 起始日期： 结束日期：
□问题调查及时，处理彻底，纠正、预防措施有效，可以关闭。
D8 关闭说明
小组成员： 组长签字： 关闭日期：
事故调查报告 篇3
一、__年—20__年全县煤矿事故情况
__年至20__年全县共发生各类煤矿生产安全事故25起，死亡31人，百万吨死亡率达8.86%，直接经济损失138.45万元。
二、当前煤矿安全生产存在的主要问题
当前煤矿安全生产存在的主要问题表现在以下几个方面：
1、从事故类别分析，3年中国共产党发生顶板事故23起，死亡了24人，分别占3年事故总数的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我县官沟煤矿发生瓦斯爆炸，__年后又一起重大的瓦斯爆炸。顶板事故突出，瓦斯事故再次发生，说明全县煤矿安全生产工作重点没有抓到位，预防顶板事故和瓦斯事故的措施没有到位。
2、从事故的性质分析，3年25起事故均是责任事故，事故的发生都是由于企业人员“三违”造成的，说明我县煤矿行业从业人员安全教育滞后，安全素质普遍较低，自我防护意识较差，遵守安全生产法律法规的自觉性不强。
3、从事故发生的原因分析，顶板事故发生的主要原因客观上由于全县煤矿基础条件差，井巷布局不合理，安全投入不够。主观上是由于工人在工作中支护不到位、或者是支护不及时造成的;有的是处理危岩时，措施、方法不合理造成的;有的是支护材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要问题是瓦检员配备不足，责任心不强，检查不及时，没有及时跟班作业，井下电器有失爆现象;煤矿树枝状开采还未根本杜绝，通风状况还不是非常良好，瓦斯很容易产生突然集聚，造成瓦斯事故的发生。从分析来看，事故归根到底均是由于直接操作者不按照煤矿安全生产操作规程或者是企业没有制定切合实际的、详细的、科学的操作规程，致使从业人员有章不循或无章不循，企业的管理人员又严重不负责，加之本身基础条件差，致使事故多发。
4、从事故发生的时间分析，25起事故当中，在上午10:30(含10:30)以前发生的仅有3起，而10:30以后发生的占22起，也就是说在企业现场管理人员要下班、或者已经下班、或者现场管理人员没有跟班作业致使安全生产事故发生。说明了企业的现场管理责任不落实，监督不到位，工人乘机违章操作。这也是我们总结、分析事故以前所忽视的。
5、从事故发生的年度分析，3年中以20__年发生的事故最多，也就是在煤矿行业效益明显、抢生产、争利益的时候容易发生安全事故，说明了企业老板仍然存在着重生产、轻安全的老问题。
三、对策措施
1、进一步提高煤矿安全生产的认识，牢固树立安全第一的思想。
煤矿安全生产关系到人民群众的生命财产安全，关系改革发展和社会稳定大局。搞好煤矿安全生产工作，切实保障人民群众的生命财产安全，体现了最广大人民群众的根本利益，反映了先进生产力的发展要求和先进文化的前进方向。做好安全生产工作是全面建设小康社会、统筹经济社会全面发展的重要内容，是实施可持续发展战略的组成部分，是政府履行社会管理职能的基本要求。全县各级各部门一定要把安全生产作为一项长期艰巨的任务，警钟长鸣，常抓不懈，克服厌战、麻痹、侥幸心理，从全面贯彻落实“____”重要思想，维护人民群众生命财产安全的高度，从全面贯彻落实县的党的十一次会议精神和政府工作报告的高度，充分认识加强煤矿安全生产工作的重要意义和现实紧迫性，动员全社会力量，齐抓共管，全力推进。特别是各煤矿企业要牢固树立安全第一的思想，从安全生产的投入、教育培训、现场管理等各个方面入手，努力提高企业安全管理水平和员工素质，真正做到生产安全，减少伤亡事故的发生。
2、坚决贯彻国家安监局5号令，努力提高煤矿安全生产水平。
国家安监局5号令对煤矿安全生产基本条件做了明确的规定。我县煤矿由于大多开采的是极薄的煤层，井巷布局多数不合理，提升运输、开采、通风设备设施较为落后，虽通过去年停产整顿，但企业改变不大。为此，县煤炭、安监部门和产煤乡镇进一步加强煤矿安全监督管理，促进煤矿企业按照国家安监局5号令要求，进一步加大投入，全面改善企业的软、硬件设施，特别是在提升运输、通风、排水设备设施等方面要进一步加大投入，同时要坚决克服地方保护主义，对不符合条件的要坚决关停，从而努力改变企业安全生产的条件。
3、狠抓安全培训，努力提高企业管理人员和从业人员的安全意识。
当前从煤矿安全生产存在的问题来看，主要表现为企业的
管理人员安全知识溃乏，在具体的安全生产管理中失误较多，不能够根据煤矿的实际情况做出具体的、科学的安排部署，而从业人员自身素质较低，自我防护意识较差，“三违”现象严重，为此做好企业管理人员和从业人员的安全培训显得尤为重要。一是县煤矿行业主管部门和安全生产综合监督管理部门要依法强化对生产经营单位的主要负责人和安全管理人员及特种作业人员的培训工作，强化对《安全生产法》等法律法规和煤矿安全生产规程的宣传教育，使取得资格和实际管理水平形成统一，真正提高煤矿管理人员的安全管理水平;二是煤矿企业自身要加强对从业人员的培训、教育，特别是要针对各自煤矿的实际情况按照操作规程逐条逐款培训到位，真正使工人既熟悉井下开拓布局情况，又真正能够做到遵章守纪，不违规操作，确保生产安全。从而降低伤亡事故的发生。
4、严格各项制度的落实，降低伤亡事故的发生。
安全生产责任重于泰山，要全力降低伤亡事故的发生，必须做到严格管理。我们既要认真总结近年来煤矿安全生产上取得成功经验，更要看到我们薄弱环节，特别是在制度的落实上还存在着差距，为此要抓好(1)企业要进一步针对煤矿的实际制定和完善煤矿采掘作业规程，并且按照规程要求切实加强有关管理人员的责任，真正按照规程操作。(2)每一个生产企业都要按照有关的法律法规制定和落实各项规章制度，真正做到“日监测、周报告、月分析”，即“日监测”：每天企业现场管理人员对每一个生产环节、每一时段生产过程都要做到监测管理，及时发现和纠正各种违章行为，同时保证做到工人不出井、管理人员不下班。改变以前管理人员只上半天班，或者不跟班作业的问题。同时对每天的工作情况都要做到有书面记载，并报告有关矿领导。“周报告”：主管安全生产的副矿长要将每一周的工作情况及时梳理、总结，并报告给矿长以及有关的主管部门和乡镇人民政府。“月分析”：就是企业矿长每月要召集有关的人员对当月安全生产情况进行认真的分析，对存在的问题提出整改的意见，并安排下月工作，真正做到安全生产胸中有数。(3)建立严格安全检查制度，全力整改安全隐患。一方面企业自身要重视安全生产，不仅要加强安全生产的硬件设备投入，更要抓好日常安全生产的检查，特别是对井下采掘碛头、盲巷、废巷的通风瓦斯管理，对井下运输大巷、工作面的支护管理危岩的处理对水灾的预兆等都要严格的进行检查，制定好严密防范措施，确保生产安全。另一方面县级有关部门，特别是煤炭局片区负责人和产煤乡镇人民政府要加强对煤矿的日常安全检查，重点检查企业的采掘作业规程是否合理、通风设备设施是否完善、井下现场管理人员是否到位、特种作业人员是否配齐配足、各项规章制度是否建立和完善、安全生产预案是否制定、井下的开采布局是否合理，发现问题及时纠正，对重大隐患制定专人负责的预案，确保隐患整改及时，从而促进煤矿安全生产水平的提高。
事故调查报告 篇4
PO# 发生数量 C154344 60 产品代号 缺陷描述 46118-03 桶头 榫槽加工反 事故发生工序 事故定级 柜桶线 一级
立即纠正措施： 将右中闸板导轨垫板 B 拆掉，改装在由侧旁上(参照首检样板)
事故发生原因： 10 月 22 日 46118-03 的桶头主板在柜桶线打法式燕尾榫槽时榫槽加工反。原因为 1、 因榫槽不是左右对称，车间员工未能区分主板的木皮纹理方向所要求对应的榫槽，导致加工反。 2、 2、首检责任人武稿生也未看清图纸，导致错误未能发现。 3、 PE 巡检漏验。
事 故 处 理 结 果
直接责任人： 处理办法： 请责任单位酌情考核。
管理责任人：
间接责任人：
预防措施： 落实首检跟踪责任制，降低看图失误率。 提高巡检的频率，杜绝漏检现象
品管 QA：
主管确认：
品管经理：
事故调查报告 篇5
一、事故概况
**年**月**日12点50分，**公司**厂房机电短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。
**公司**厂房车间本就是一个封闭的空间，**室又进一步构成一个更为封闭小空间，导致浓烟积蓄更多，对救济带来极大的阻止。
**年**月**5日12：55：28，接到报警电话，称**公司**厂房发生火灾。立即组织两车九人赶赴火灾现场，于 12：57：32出b区大门;于12：58：57过a区大门;于12：59：25过a区二门;于12：59：34过a区地磅房;于12：59：40过a 区**部电工班门口;于12：59：54过**厂房门口并到达火灾现场。
到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物资均不明确，又被该分厂职员告知用水施救会损坏装备，针对此情况，消防职员采用灭火器实施救济。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即便用水进行施救，在尽可能保证装备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队 13：30分左右也到达了现场，他们立即便用专业排烟装备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。
事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有多是
该厂房旁的空气紧缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作职员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。
同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部分，也需要加大对各单位的催促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。
二、事故缘由分析
(一)起火缘由
火灾救济后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气紧缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作职员*部测试组 同道的证词材料中，也提到是 5月5日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上往查看，看到空压机起很大的火。
(二)火灾扩大的缘由
1.火灾未能及时发现
由因而大功率电器装备短路起火，温度应当很高，高温引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场工作职员缺位。p300仪器室当班工作职员*部测试组 谢武俊的证词材料中，也提到是 **月**日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上往查看 可以说明他是在12：50左右 到达 现场，其真正起火时间现场并没有任何人。由于未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。
2.火灾现场的建筑材料违反消防要求
从火灾现场来看，其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯泡沫保温材料，这类材料严重不能阻燃，并且一遇见高温就可以熔化、自燃并伴生浓烟。
生产现场展设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多油雾的磨齿间内，空气中的油雾浓度相对较大，展设地毯不利于消防安全。
3.建筑结构违反消防要求
无消防通道，无透风口，完全在半密闭的恒温间内，再次密闭成一单独空间。这样的建筑情势致使内部空气不能有效流通，高温后很可能引发易燃物资自燃，并有毒烟雾不能及时、有效、快速排出，轻易造成职员窒息伤亡。
三、起火部位起火点的认定
1.据查，**室当班工作职员*部测试组 同道的证词材料中，提到是 **月**日12点50分左右，我到达**室门口时听到有异响，马上往查看，看到空压机起很大的火，我立即封闭四周电源 。
2.经过现场勘察，可以确认机的机电部份已完全烧毁、熔化;相邻的电路设施也是完全烧毁。
3.空气紧缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。
4.由机至平台，一途经火迹象明显。
基于以上缘由，可以认定**公司火灾事故起火点为：**室后，机起火。
四、起火缘由调查
围绕起火部位和起火点，我们对可能的四种起火缘由(纵火、烟头起火、自燃、电线短路起火)进行了认真的调查。
1.排除纵火
据查，火灾时在起火部位四周有工作职员正在加班，并有监控录象可以证明，无成心纵火迹象，可排除纵火。
2.排除烟头起火
据查，**公司及分公司、**部均明确要求工人不准在生产区内吸烟，调查中没发现有人在生产区内吸烟。
在场人虽均证实，火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况，从火灾发生的进程看，起火较忽然，不存在阴燃起火特点。
据此，可排除烟头引发火灾的可能。
3.排除自燃起火
据查实，现场基本无自燃物品，不具有自燃的条件，可排除自燃起火。
4.电器短路引发火灾的调查分析
据查，起火部位可以认定**公司火灾事故起火点为：**室后，机起火。 据资料显示：电源线发生短路时，短路点会产生电弧或电火花，其温度可达20xx～7000℃。完全能够熔化铁、铜等金属物资。
经现场勘察，起火点空气紧缩机的机电外壳已完全熔化，那末基本可以判定，正是由于空气紧缩机的机电短路，产生20xx～7000℃的高温后，直接熔化掉了机电外壳，引发火灾。
五、火因分析意见
综上所述，经大量的调查分析，我们排除纵火、遗留烟头起火、自燃引发这次火灾，我们以为：**公司火灾是**室后，机的机电短路，产生最少 20xx～7000℃的高温后，直接熔化掉了机电外壳。高温引燃大量使用的建筑材料双层薄铁皮加聚氨酯泡沫墙体，拌生浓烟，引发火灾。
六、事故责任及处理意见
一)事故认定：
1.次事故系电器短路引发，但在装备运转的时候，装备现场负责职员离开，未对装备起到监管的作用，导致大火蔓延，有失职行为。
2.火灾发生后，未第一时间向报警。
3.公司消防职员到达现场后，火灾发生场地负责人未及时向消防职员通报现场情况，导致消防职员在不知情的情况下，对火灾现场内被燃烧的机及气罐实施零间隔救济，虽未造成重大爆炸伤亡事故，但此事故现场负责人应负知情不报，隐瞒重大危险源，极度不配合事故救济的责任。
二)处理意见：
1.对现场工作职员同道给予1000元经济处罚。
2.对管理部根据企()号文件精神进行考核处理(发生万元以下的火灾扣500 1000元;万元以上的，每万元增扣500元)。
3. 责成该部进行书面检讨，并报公司防火委员会。
事故调查报告 篇6
编号：MCID-M&R-20__- Equipment numbering 设备编码:
Equipment name设备名称：
Break down date设备中断日期:
Break down start time 设备中断开始时间:
Break down recover time设备中断修复时间:
Break down damage code故障类型:
Break down damage part故障部件:
Break down Description with photos 故障描述(附照片)
Break down root cause and analysis故障原因与分析
Maintenance status处理情况
Improvement action 改进措施
Responsible Reporter Engineer汇报工程师:
Maintenance/FE/PM Engineer 维修/厂务/预防维修工程师:
Maintenance/FE/PM Manager 维修/厂务/预防维修经理: