关于出生证明（精选22篇）
关于出生证明 篇1
时间：(20_)年(02)月(17)日
兹证明赵_(男)于__年_月_日在(江苏省盐)城市出生。
赵_的父亲是赵yy，赵_的母亲是李zz。
中华人民共和国(福建省福州)市公证处
关于出生证明 篇2
1、原出生医学证明编号保定日报登报挂失报纸（报纸7天之内有效）
2、孩子出生时接生机构病历复印件
3、原接生机构出具保定市出生医学记录及首次签发登记表
4、若孩子未上户口孩子父母双方户口所在地村委会及派出所开具的孩子未落户证明信并盖章；若已经落户，带孩子户口本原件及户口页复印件
5、孩子父母身份证原件及复印件
6、孩子母亲亲自办理（若母亲不能亲自办理，出具委托书。委托书必须由新生儿母亲亲自用黑色碳素笔填全，新生儿母亲在委托人签名处按手印，被委托人签名并按手印）被委托人身份证原件及复印件
机构外首次签发出生医学证明提供材料
1、具有法律效力的dna亲子关系鉴定书
2、对dna亲子关系鉴定书的公证书
3、若孩子未上户口孩子父母双方户口所在地村委会开具的孩子未落户证明信
4、由接生员用黑色碳素笔填写医疗机构外出生医学记录证明（背面孩子印脚丫印及母亲右手食指指印）
5、孩子母亲用黑色碳素笔填写医疗机构外首次签发登记表
6、孩子父母身份证件原件及复印件，户口本原件
7、接生员身份证件原件及复印件
8、孩子母亲亲自办理（若母亲不能亲自办理，出具委托书。委托书必须由新生儿母亲亲自用黑色碳素笔填全，新生儿母亲在委托人签名处按手印，被委托人签名并按手印）被委托人身份证原件及复印
关于出生证明 篇3
出生证明，从字面上理解，我们就可以知道，它是我们宝宝出生身份的法律证明，证明了宝宝的家庭状况，也证明了宝宝作为我们孩子的社会关系，同时，日后宝宝办理户籍、出国证明等都需要用到出生证明。
出生证，又称为《出生医学证明》，是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的，证明婴儿出生状态、血亲关系以及申报国籍、户籍取得公民身份的法定医学证明。
出生证是每个婴儿（公民）出生都应该颁发的证件，证明其出生时间、地点、姓名、性别、体重、身高、血型、婴儿号、胎次、出生证号、健康状况、接生医生等出生证情况。出生证是婴儿申报户口的有效证件之一。
1、证明在中华人民共和国境内的出生人口出生时的健康及自然状况；
2、证明出生人口的.血亲关系；
3、作为新生儿获得国籍的医学依据；
4、作为户籍登记机关进行出生人口登记的医学依据；
5、作为新生儿依法获得保健服务的凭证；
6、为其他必须以《出生医学证明》为有效期限的事项提供依据。
关于出生证明 篇4
一、英国学生签证申请中，哪类学生需要提供出生证明呢?
1.一般情况下，申请T4普通学生签证，如果担保金存在学生本人名下，出生证明就不是必须的材料。如果学生的担保金存在父母名下，则需要提供出生证明。
2.申请T4儿童学生签证的学生也需要提供出生证明。
3.申请访问类型签证的学生，一般情况下，担保金都是来自父母，也是需要提供出生证明的。
英国签证出生证明模板
二、学生可以提供那种类型的出生证明?
学生可以提供以下三种形式之一的出生证明：
1.学生出生时医院开具的出生医学证明。这种证明一般1996年以后出生的学生都有正式的，但是由于我国1996年之前没有统一格式，所以学生持有的出生医学证明样式不一，存在很多信息不全，资料错误的问题，有的学生甚至没有出生医学证明。
2.独生子女证。一般学生是独生子女的，都有这个证明。所以，没有出生医学证明的学生，可以用独生子女证代替。
3.以上两个都无法提供的学生，可以提供当地派出所开具的亲属关系或户籍证明，从而证明学生与父母之间的关系。
可能很多学生会有疑问，户口本上已经可以证明学生与家长的关系，为什么还要提供出生证明?其实这是英国签证申请材料清单上要求的一项，所以，我们都需要按照要求提供。近年来，签证官也在出生证明的核实工作上也更加严谨，也有一些由于出生证明问题被拒签的同学。因此，大家一定要重视签证申请时提供的这个材料，根据自己的签证申请类型，确定是否需要提供，并根据自身情况，确定提交什么样的出生证明。
下面我们通过一个特殊案例来进一步了解出生证明的重要性。
案例背景：
张同学，生于1993年，当时其母正在外地一村庄走亲戚，突发急症，于是在当地诞下张同学，随后，由于母女身体情况恶化，随即转入镇上更大一点的医院急救。由于当时情况紧急，张同学出生后，父母并没有要求当地开具出生证明。四年后，其父觉得此事欠妥，于是返回张同学出生的地方，索要出生证明。当时的接生员说自己并不了解出生证明如何开具，于是，将当地空白的出生证明模板盖章后给了张同学的父亲，告知其自己回家填写即可。张父回家后将盖章空白件妥善保存，已被不时之需。
20xx年，张同学参加学校组织的英国夏令营活动，需要办理签证，并被要求提供出生证明，其父拿出当时村计生办给的空白盖章件，自己将学生信息填写完整后递交了英国使馆。几天后，张母接到使馆电话，核实出生证明的问题，张母如实地回答了出生证明是自己爱人填写的情况，并且在被问到学生出生时的医院名称时，错误地说成了后来镇上的医院，使馆进一步调查当地医院，院长由于已换任，称自己不了解情况，也无档案可查。学生最终签证被拒。张同学在国内读的是2+2项目，目前已经在国内完成本科前两年的学习，将赴英完成后两年学习，最终将拿到中英两个大学颁发的学士学位证书。但是上一次的签证结果，由于提供了虚假材料，可能导致其这次签证被拒，甚至十年拒。这样的话，可能再也没有去英国读书的机会。
应对措施：
张同学由于当时没有看到拒签信原件，所以我们不能准确确认第一次签证被拒的原因。但是根据张同学提供的情况，我们基本可以判断是由于出生证明不实的问题被拒，这种由于假材料被拒签的，如果再递签证，可能被十年拒签，影响非同小可。张同学的签证申请，属于T4普通学生签证，且担保金存在自己名下了，理论上是不需要提供出生证明的。但是为了这次签证可以顺利通过，我们在提交必须材料的同时，额外提供了全家户口本，村委会开具的出生证明，镇卫生院开具的出生证明，接生员写的情况说明，并在司法机构做了亲子鉴定。我们根据实际情况，帮张同学写了一封解释信，说明了当时情况的紧急性，以及母亲由于转院才说错了学生出生医院的名称，并且诚恳地对上次自己填写出生证明的事情致歉，解释了这也是由于当时办事员专业质素的缺失造成的。而当时，医院档案管理制度不完善，并解释了院长换任不了解情况的问题。最终，张同学顺利拿到了签证。
案例分析：
英国签证对假材料的问题十分重视，一般情况下，学生只要提供假材料，就一定会被拒签，正如上述案例中的张同学，虽然是无心之过，而且，张同学与父母的关系属实，但是使馆还是做了拒签的决定，严重的还有可能十年拒绝入境。所以，大家一定要重视起出生证明的问题，可能这样小小的一张纸，就会改变你的签证结果，甚至造成严重的不良影响。
关于出生证明 篇5
充满期待的'10个月终于到达尾声。宝宝即将分娩，准妈妈在入院的时候，医院会要求填写《出生医学证明自填单》，为即将到来的宝宝做好《出生医学证明》的准备。
出生证明填写内容
父母姓名，身份证号码，民族，婴儿姓名，婴儿申报户口地址，母亲居住地址，床位号等。如果刚住院时还没想好宝宝的名字，可以先用小名代替。但在出院以前，一定要给宝宝取好大名，不然有些医院是不会发放《出生证》的。
出生证明细节提醒
A.填写《出生医学证明自填单》一定要认真仔细，因为一经填写、打印，就不得更改。
B.收到《出生医学证明》后要认真核对。如发现有填写错误时，应及时向医院申请换发。《出生证》严禁涂改，一旦涂改，视为无效。
C.《出生医学证明》是婴儿的有效法律凭证，要妥善保管。
关于出生证明的特别提示
在办理“出生医学证明”之前，先要起好宝宝的名字。为了顺利拿到宝宝的出生证明，在出院前一定要定下宝宝的名字了。
给宝宝取名的时候，不要刻意在字典里翻出某个冷僻的字来，这样可以避免很多尴尬。如今登记或报名考试都用电脑信息系统，过分冷僻的字，打字员也许要花费很多精力从字库里寻找，或者电脑里根本找不到这个字，麻烦还真不少呢。
关于出生证明 篇6
新生儿姓名：
性别：
出生日期：
出生地：
出生孕（周）（41）周
健康状况（√）良好一般差
体重（3500）克
身长（55）公分
母亲姓名：
年龄：
国籍：
民族：
身份证号：
父亲姓名：
年龄：
国籍：
民族：
身份证号：
出生地点分类：
接生机构名称：
签字：
日期x年xx月xx日
签发机构（盖专用章）
关于出生证明 篇7
一般正常情况下(在家长有准生证，身份证，户口本)，在医院正规渠道出生的孩子可以直接在医院办理出生证明!如果是偷生，超生，非正规手续领养的孩子无出生证明则需要有一定的关系和经济实力也可以办理，不过出生日期一般只能填写办理出生证明一月以内的!熟人可以从入院证明开始办，有正规的门诊记录，住院记录，病历!也就是说这个孩子等于在医院出生的，办理的出生证明当然也是真的，可以在卫生局查!副作用就是院领导愿意为你冒风险，主管医生不怕负面责任，档案管理员.... 填表及办理出生证明须知如下：
1、填表要求：新生儿姓名一栏可空项其余项目均需如实填写不得空项，办理出生证明。父、母亲姓名需与身份证明、住院病历上的姓名一致，否则不能办理出生证明。职业、单位可简写或写无。父、母双方户口地址需与户口本上(第一页)地址一致。婴儿户口随父、随母请画圈。
2; 在您的孩子出生后20天之内务必办理出生证明，请提前起好并确定婴儿的名字，出生证明《办理出生证明》。
3、 需带证件如下：婴儿父、母双方的身份证原件(复印件及过期身份证均无效)、父母双方的户口本原件(集体户口和外地户口可带复印件)、生育服务证或结婚证(未婚者需婴儿父母写未婚申明)，另需带上出院通知单。
4、 根据国家相关法规规定证件不齐不能办理出生证明。
5、 办理出生证明需婴儿父母亲自办理。如婴儿父母不能亲自办理，委托他人代办需写一份委托书，并带齐双方证件。(婴儿父母只来一位办理即可)。出生证明打印好后婴儿姓名不能更改。
申请办理出生公证的，应当到原户籍所在地的公证处办理。
您可以先到公证处领取出生调查表，再由户籍注销地的派出所根据原户籍档案的记载填写出生调查表并加盖公章，也可以由申请人的人事档案存档部门根据人事档案的记载填写出生调查表并加盖人事章，然后再持有效身份证件和出生调查表到公证处办理就可以了。
如果公证处没有出生调查表，或者您不便到公证处领取调查表，也可以由户籍注销地的派出所或人事档案的存档部门开具相关出生情况的证明信，证明信的内容应当包括当事人的姓名、性别、出生年月日、出生地、生父母姓名等。出具证明信的部门还需在证明信上盖章，派出所加盖公章，存档部门加盖人事章，然后再持有效身份证件和证明信到公证处办理就可以了。
需要说明的是，发往某些国家使用的出生公证书需要加贴当事人照片，例如美国、法国和哥伦比亚，因此如果您要去往这些国家的话，还要根据公证处的要求提供照片。
另外，出生公证并不需要您本人亲自办理，可以委托他人到公证处代办。
关于出生证明 篇8
新生儿姓名：性别;(女)
出生日期(20x)年(1)月(9)日(07)时(20)分
出生地(贵州)省(毕节)市(威宁)县(区)(玉龙乡)乡
出生孕(周)(41)周
健康状况(√)良好一般差
体重(3500)克身长(55)公分
母亲姓名：(王)年龄：(23)国籍：(中国)民族：(汉)
关于出生证明 篇9
证明
___，女， 年 月 日出生，于 年 月 日与 结婚，双方系初(再)婚，并于 年 月 日计划内(外)生育第 胎男(女)孩，取名，该子女已在我计生办上报出生，该育龄妇女已纳入我地计划生育管理。
联系电话： 经办人：
盖章
____年__月__日
关于出生证明 篇10
xx字第号
根据（写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等）兹证明，男（或者女），于xx年xx月xx日出生。父亲（或者养父）是，母亲（或者养母）是（如果是养父母关系应注明收养登记证或者收养公证书的编号）。
市（县）公证处
公证员：（签名）
xx年xx月xx日
关于出生证明 篇11
，女，x 年 x月 x日出生，于x 年 x月 x日与x 结婚，双方系初(再)婚，并于x 年x 月x 日计划内(外)生育第x 胎男(女)孩，取名 ，该子女已在我计生办上报出生，该育龄妇女已纳入我地计划生育管理。
联系电话：x 经办人：x
盖章
X年XX月XX日
关于出生证明 篇12
（20xx）X证民字第148号
兹证明（女，X年五月二日出生）于X年九月三日，来到我处，在我和公证员卢自强的面前，在前面其本人所立遗嘱书上签名、盖手印。
中华人民共和国湖南省韶山市公证处
公证员
X年九月三日
关于出生证明 篇13
公证处：
兹证明，男/女，于x年xx月xx日在(此处填写出生的市、县)出生。生父是(如去世需注明：已故)，生母是(如去世需注明：已故)。
特此证明。
20xx年x月x日
关于出生证明 篇14
新生儿姓名：性别;(女)
出生日期(20xx)年(1)月(9)日(07)时(20)分
出生地(贵州)省(毕节)市(威宁)县(区)(玉龙乡)乡
出生孕(周)(41)周
健康状况(√)良好一般差
体重(3500)克身长(55)公分
母亲姓名：(王)年龄：(23)国籍：(中国)民族：(汉)
身份证号：
父亲姓名：
身份证号：
出生地点分类：(√)医院妇幼保健院家庭其他
接生机构名称：(玉龙乡卫生院)
签字：
日期x年xx月xx日
关于出生证明 篇15
时间：(20xx)年(02)月(17)日
兹证明赵(男)于x年xx月xx日在(江苏省盐)城市出生。
赵父亲是赵，赵母亲是李。
中华人民共和国(福建省福州)市公证处
公证员：卓
20xx年x月x日
关于出生证明 篇16
办理出生证明
一般正常情况下（在家长有准生证，身份证，户口本），在医院正规渠道出生的孩子可以直接在医院办理出生证明！如果是偷生，超生，非正规手续领养的孩子无出生证明则需要有一定的关系和经济实力也可以办理，不过出生日期一般只能填写办理出生证明一月以内的！熟人可以从入院证明开始办，有正规的门诊记录，住院记录，病历！也就是说这个孩子等于在医院出生的，办理的出生证明当然也是真的，可以在卫生局查！副作用就是院领导愿意为你冒风险，主管医生不怕负面责任，档案管理员。填表及办理出生证明须知如下：
1、填表要求：新生儿姓名一栏可空项其余项目均需如实填写不得空项，如何办理出生证明。父、母亲姓名需与身份证明、住院病历上的姓名一致，否则不能办理出生证明。职业、单位可简写或写无。父、母双方户口地址需与户口本上（第一页）地址一致。婴儿户口随父、随母请画圈。
2、在您的孩子出生后20天之内务必办理出生证明，请提前起好并确定婴儿的名字。
3、需带证件如下：婴儿父、母双方的身份证原件（复印件及过期身份证均无效）、父母双方的户口本原件（集体户口和外地户口可带复印件）、生育服务证或结婚证（未婚者需婴儿父母写未婚申明），另需带上出院通知单。
4、根据国家相关法规规定证件不齐不能办理出生证明。
5、办理出生证明需婴儿父母亲自办理。如婴儿父母不能亲自办理，委托他人代办需写一份委托书，并带齐双方证件。（婴儿父母只来一位办理即可）。出生证明打印好后婴儿姓名不能更改。
可凭孩子的准生证和夫妻两人的身份证到小孩出生的医院办理孩子的出生证；如果孩子出生超过两个月了还没办理出生证的话，可凭孩子在出生医院的医学证明到市妇幼保健院办理；如果孩子是在家里出生的话，可凭接生医生出具的出生证明到市妇幼保健院办理，出生证明《如何办理出生证明》。
孩子出生在医院，怎么能在居委会办理？及早办理，越早越简单。上面已经详细的说了。
出生公证，是指具有涉外公证业务权的公证处根据当事人的申请，依法对当事人出生的法律事实给予证明的活动。出生公证主要用于当事人办理移民、出国求学、谋职、继承财产、办理入籍手续等，是出国人员必备的公证书。
当事人办理出生公证，应向其住所地或出生地的涉外公证处申请。已在国外的当事人，应向其在华最后住所地公证处提出申请。
办理出生证明应注意的事项
1、公证书中的当事人姓名要真实，有特殊要求的，必须认真审查核实后再予证明。当事人的姓名一律采用简化字。在外文译文中，要使用汉语拼音。为便于当事人使用公证书，对有曾用名的，经有效证明，应在公证书上同时证明。
2、公证书中当事人的出生日期，是公证证明的核心内容之一，务必准确、真实，并有确凿的证据。出生日期以身份证为准，没有身份证以户籍证明或出生证明为准，无上述证明，参照其他证明（如档案、护照等），一律采用公历，公证当事人另有要求的，可在括号内注明农历出生日期。
3、公证书中当事人的出生地点应明确、具体，地名应写全称。出生地址应写到市、县，根据使用地（国家）要求，也可写到乡、村或城镇街道。如果当事人出生时的地名已改变，应在现在地名后括号内，写明原地名全称。
4、出生证明当事人父母要写明生父母的姓名，如父母死亡的，要加括号注明，如当事人已被他人收养，应注明养父母姓名，对非婚生子女的出生公证书，可以根据当事人的要求，不写生父姓名。
5、当事人所提供身份证与境外证件上（如护照、通行证等）日期不一致，而提出更改的，如确属原发证机关工作失误造成不一致，当事人需到发证机关要求更正，然后给予公证。如公证当事人当时为了出国而谎报年龄，查清楚后应按真实年龄给予公证。
6、已在国外的当事人申请办理出生公证书，公证处经调查，未找到任何线索的，可为当事人出具“查无档案记载公证书“。在美国等国家，此公证书可做为次要证据使用。
7、公证处只能为在我国出生的我国公民或外国人办理出生公证书。在国外出生的人，如需要此类证明的，应在当地有关机关取得出生证明。
出生证明范本
兹我镇xx村（社区）组（身份证号：），于xx年xx月xx日与（身份证号：）结婚，于xx年xx月xx日（顺、剖）生一（姓名：），属政策内生育。
联系电话：
xx镇计划生育办公室
xx年xx月xx日
关于出生证明 篇17
新生儿姓名：_______性别;(女)
出生日期______年______月_______日_______时_______分
出生地_____________________
出生孕(周)______________周
健康状况(√)良好一般差
体重(3500)克身长(55)公分
母亲姓名：____________年龄：(23)国籍：(中国)民族：(汉)
身份证号：__________________
父亲姓名：____________
身份证号：__________________
出生地点分类：(√)医院 妇幼保健院 家庭 其他
接生机构名称：
签字：
______年______月_______日
关于出生证明 篇18
公证处：
兹有系我单位工作/存档人员，申请赴国(留学、定居、探亲、工作等)，根据其档案记载和我单位掌握情况，现提供证明如下：
出生证明：
姓名：，性别：*，出生日期：，出生地点： ，生父姓名：，生母姓名：。
盖 章
X年XX月XX日
关于出生证明 篇19
根据国卫办妇幼发〔20xx〕4号文件要求，我院组织人员按相关要求对本院《出生医学证明》管理工作进行了自查，现将自查情况总结如下：
一、加强管理，建立健全各项管理制度。
我院按照有关要求制定了X医院《出生医学证明》管理制度，制度上对出生医学证明开具的地点、备份、证章管理、交接工作、自查工作等都作了明确规定。
我院设有独立的医学出生证明发放室，设在行政办公区四楼，行政办公区有独立的防盗网，门及窗防盗网，由保安负责大门的.管理。发放室的门、窗均装有不锈钢防盗网，门外装有监控摄像头以杜绝安全隐患；发放医学证明的电脑妥善保管相关资料，每月备份一次；证章分开管理，专人专柜，空白出生医学证明由管理，印章由管理，持章人每次对相关信息审核后方可用章。建立定期报告制度，遇到问题及时向上级医院XX医院请示，定期向上级领导、主管部门汇报工作。
二、做好证件发放、签发、库存管理工作。
严格执行证件出入库登记，做到实时登记，随时掌握本院《出生医学证明》的发放、签发和库存情况。安排专门人员负责证件的发放和签发，库存人员负责《出生医学证明》的发放，开具出生医学证明的人员负责签发。出生医学证明的信息由专人录入专门的系统再进行打印，留存有证件存根并做好登记。库存人员负责妥善保管空白《出生医学证
明》，专柜专锁保管，存放环境整洁，温度和湿度适中。
三、规范业务流程。
按《出生医学证明》的首次签发要求规范签发《出生医学证明》，并做好《出生医学证明》首次签发登记工作。《出生医学证明》首次签发登记表由具有助产技术服务资质的接生人员填写并确认后转给签发人员，签发人员审验领证人的有效身份证件及相关材料，并留有新生儿父母和领证人的有效证件的复印件，由领证人填写和确认新生儿姓名及其父母相关信息；签发人员电脑录入资料打印《出生医学证明》；盖章人员对《出生医学证明》的信息进行核对无误后加盖印章，并做好存根保留和首次签发登记。对于换发或补发《出生医学证明》的业务，签发人员对其资料进行认真审核，符合换发或补发要求的，按照换发或补发的程序和要求，资料准备齐全，经由XX医院办理换发或补发。
四、定期开展法制教育和岗位培训。
医院有针对性地对《出生医学证明》管理和签发人员开展法制教育和岗位培训，通过对出生医学证明管理工作指导手册、相关通知等的学习，增强法律意识，提高对证件损毁、丢失、制假、用假、贩假事件的监察能力，防止失职渎职事件的发生。
五、定期报告。
制定定期报告制度，定期向上级领导、上级医院、上级卫生行政部门汇报《出生医学证明》的管理工作。相关工作人员每周对《出生医学证明》的发放、签发、库存情况进行统计，向本院《出生医学证明》主管领导进行汇报并签名确认；每月对《出生医学证明》管理使用情况进
行统计并登记，每季度以报表形式上交卫生局；在平时开展《出生医学证明》相关业务流程中遇到问题，及时向博爱医院请示，确认后再办理，避免错漏。
六、加强监督管理。
监督管理工作分为内部监督和外部监督：内部监督由医院内部组成专门的监督小组，定期对《出生医学证明》的管理工作进行自查，检查《出生医学证明》的发放及使用情况，检查《出生医学证明》的首次签发、换发、补发、印章管理、废证管理、信息管理等各项工作情况，检查《出生医学证明》管理和签发人员的培训考核情况，以及了解在实际工作中遇到的问题；外部监督由上级卫生行政部门、受委托机构及相关专家等组成检查小组，采取听取汇报，召开座谈会，现场考察，查阅资料等方式，对我院《出生医学证明》的管理和使用情况进行有效监督管理，定期进行检查、考核评估，对发现的问题及时给予指导纠正。
X医院
20xx年8月24日
关于出生证明 篇20
时间：(20xx)年(02)月(17)日
兹证明赵(男)于x年xx月xx日在(江苏省盐)城市出生。
赵父亲是赵yy，赵母亲是李zz。
中华人民共和国(福建省福州)市公证处
公证员：
20xx年xx月xx日
关于出生证明 篇21
现有重庆市________区县____________乡镇_______村 (社区)________组居民(女方姓名)_________(身份证号码___________________)与(男方姓名)__________(身份证号码)___________________)于________年____月____日____时____分，因为_________________________原因，女方未到医疗保健机构分娩，在______________________地生育一(男、女)孩，现取名___________，该小孩出生至今尚未办理《出生医学证明》。
特此证明!
村(居)民委员会主任(签字)：
村(居)民委员会(盖章)：
年 月 日
关于出生证明 篇22
委托人姓名（新生儿母亲）：
受委托人姓名：
委托人于20xx年X月X日在（新生儿出生地点）分娩，特授权委托（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从20xx年X月X日起至20xx年X月X日止。
委托人签字：
受委托人签字：
20xx年X月X日