离婚协议书（女方抚养权） 篇1
甲方：________，男，________年____月____日出生，现住________________________;身份证号码：________________________;
乙方：________，女，________年____月____日出生，现住________________________;身份证号码：________________________。
甲、乙双方于________年____月____日在____民政局(婚姻登记所)登记结婚，现因________________，双方感情却已破裂，无法继续共同生活且没有和好可能，故双方向婚姻登记机关申请离婚。经双方充分协商后，就财产分割及子女抚养问题自愿达成协议如下：风险提示：财产分割的约定
如果担心对方还有你不知道的存款，不建议简洁的约定各自财产归各自所有。因为，这样离婚后即使你又知道他还有银行存款，也很难要求分割，毕竟，你已经同意离婚时各自名下的存款归各自所有。
建议你们在离婚协议中，将截止到离婚协议签订之时，双方名下的银行存款情况详细列出，包括开户行、开户名、账号、存款余额、币种等。这样，离婚后一方若发现另一方没有记载在离婚协议上的存款，便可以通过诉讼形式要求分割甚至要求故意隐匿一方予以少分甚至不分。
一、位于____________的房产(建筑面积：平方米)是甲方婚前购买，离婚后归甲方所有，房产内全部家电、家私也归甲方所有。乙方自离婚登记之日起一周内搬出。
二、甲、乙双方夫妻关系存续期间，有银行存款________，____公司股票(价值____)，离婚后全部归乙方所有。
三、甲、乙双方夫妻关系存续期间，有________元人民币的欠款，离婚后该债务全部由乙方负责清偿。
四、夫妻无共同债权及债务。
五、儿子________由女方抚养，由男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)________元，在每月____号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。
六、________可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回李____居住地。如临时或春节探望，可提前一天与________协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。
七、本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
男方签字：____________
________年____月____日
女方签字：____________
________年____月____日
离婚协议书（女方抚养权） 篇2
男方：______，__年__月__日出生，民族：__族，工作单位：______，现住址：______。
女方：______，__年__月__日出生，民族：__族，工作单位：______，现住址：______。
双方于__年__月__日在__市__城区(县)人民政府的民政部门登记结婚，现因______(注：指感情不和等)的原因，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依《婚姻法》的规定达成如下协议：
一、男方______与女方______自愿离婚。
二、子女的抚养：
1、双方有一未出生的儿子/女儿，离婚后儿子/女儿随男方/女方直接抚养生活，由女方/男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)______元，在每月__号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。
2、男方/女方(注：指未直接抚养的一方)可在每月的第__周星期六起至周日接儿子/女儿随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望，可提前一天由双方协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。儿子/女儿十周岁以上时，探望权的'行使应尊重儿子/女儿的意见，不可强行按本协议执行。
三、夫妻共同财产的分割
四、离婚后住房的安排：
男方住：____________
女方住：____________
五、其他协议事项：____________
上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
立协议人：
男方：______(签章)女方：______(签章)
______年____月____日
离婚协议书（女方抚养权） 篇3
男方：_________，男，汉族，________年____月____日生，住______________，身份证号码：__________________
女方：_________，女，汉族，________年____月____日生，住______________，身份证号码：__________________
男方_________与女方_________于________年____月认识，于________年____月____日在_______________登记结婚，婚后于________年____月____日生育一儿子女儿，名____________。因____________致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权：风险提示：抚养费的约定
一般而言，无特殊情况(例如孩子丧失或部分丧失劳动能力)离婚协议对抚养费的约定是给付到孩子18周岁或独立生活为止。但在现实情况中，上大学甚至大学毕业后仍不能完全独立生活的孩子很普遍。如果你们对抚养期限没有约定，则默认抚养费支付至高中教育完毕;在你们对抚养期限有明确约定的情况下，适用你们的约定。比如，你们约定支付抚养费至孩子大学毕业止，若一方在孩子上大学后拒不履行，孩子有权根据离婚协议向其主张抚养费用。儿子女儿__________由_________(女方男方)抚养，随同生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由_________(女方男方)全部负责，_________(女方男方)应于________年____月____日前一次性支付______元给_________(女方男方)作为女儿的抚养费(_________(女方男方)每月支付抚养费__元，_________(女方男方)应于每月的1-____日前将女儿的抚养费交到_________(女方男方)手中)。在不影响孩子学习、生活的情况下，_________(女方男方)可随时探望孩子。(_________(女方男方)每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知_________(女方男方)，_________(女方男方)应保证对方每周探望的时间不少于一天。)风险提示：探视权的约定
在离婚协议中，探视权往往不被当事人所重视，只是在离婚协议中简单写上孩子归某方抚养，对于探视的时间、地点、方式有明确约定的不多，导致离婚后一旦产生争议，还要再次通过法院确认，增加了当事人的经济成本和时间成本。因此，你必须十分重视离婚协议中关于子女探视权的相关规定，并作出明确约定，要强调细节。
三、夫妻共同财产的处理：
(1)存款：双方名下现有银行存款共______元，双方各分一半，为______元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方女方应于________年____月____日前一次性支付元给女方男方。
(2)房屋：夫妻共同所有的位于______________的房地产所有权归_________(女方男方)所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，_________(女方男方)必须协助_________(女方男方)办理变更的一切手续，过户费用由_________(女方男方)负责。_________(女方男方)应于________年____月____日前一次性补偿房屋差价______元给对方。风险提示：户口迁移的约定和处理
实践中，离婚后如果房子归你，对方户口拒不迁出，可能导致你的房屋转让不便。且这类问题法院和公安机一般不会受理，因此你往往也很难找到相关部门处理。
实践中，离婚后如果房子归你，对方户口拒不迁出，可能导致你的房屋转让不便。且这类问题法院和公安机一般不会受理，因此你往往也很难找到相关部门处理。
需要注明的是，逾期的补偿不应写成违约金，因为户口迁出具有人身性质，若写成违约金法院支持可能会有难度。而写成不便补偿，合情合理，同时也不违反法律规定，法院支持的可能性较大。
(3)其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。风险提示：财产分割的约定
如果担心对方还有你不知道的存款，不建议简洁的约定各自财产归各自所有。因为，这样离婚后即使你又知道他还有银行存款，也很难要求分割，毕竟，你已经同意离婚时各自名下的存款归各自所有。
建议你们在离婚协议中，将截止到离婚协议签订之时，双方名下的银行存款情况详细列出，包括开户行、开户名、账号、存款余额、币种等。这样，离婚后一方若发现另一方没有记载在离婚协议上的存款，便可以通过诉讼形式要求分割甚至要求故意隐匿一方予以少分甚至不分。
四、债务的处理：双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。
五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前________年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
六、经济帮助及精神赔偿：因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金____元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费____元。上述男方应支付的款项，均应于________年____月____日前支付完毕。
七、违约责任的约定：任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金____元给对方(按______支付违约金)。
八、协议生效时间的约定：本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。
九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向______________人民法院起诉。
男方：(签名)________
________年____月____日
女方：(签名)________
________年____月____日
离婚协议书（女方抚养权） 篇4
协议人：_________________张__________，男，________________年__________月__________日出生，汉族，住市路号。
协议人：_________________王__________，女，________________年__________月__________日出生，汉族，住市路号
协议人双方于年__________月__________日在区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：
一、张_____与王_____自愿离婚。
二、儿子张_____由女方抚养，由男方每月给付抚养费500元，在每月10号前付清;直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。
三、夫妻有座落在路号的楼房一套，价值人民币6万元，现协商归女方所有，由女方一次性给付男方现金3万元。房内的家用电器及家俱等等(见清单)，双方同意作价2万元，归女方所有，女方向男方支付1万元。
四、夫妻无共同债权及债务。
五、张_____可在每月的
第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回王_____居住地，如临时或春节探望，可提前一天与王_____协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。
本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议人：_________________协议人：_________________
年月日
离婚协议书（女方抚养权） 篇5
男方：____ ，____年____月____日出生，民族____，工作单位：________________ ，现住址：________________________ 。
女方：____ ，____年____月____日出生，民族：____，工作单位：________________ ，现住址：____________________ 。
双方于____年____月____日在____市____城区(县)民政部门登记结婚，现因感情不和等 (注：指感情不和等)的原因，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依《婚姻法》的规定达成如下协议：
一、男方____与女方____自愿离婚。
二、子女的抚养：
1、双方于____年____月____日生育有一儿子，取名：____，离婚后儿子随男方直接抚养生活，由男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)，直到孩子完成大学教育阶段止。
2、女方(注：指未直接抚养的一方)可在每月的第1周星期六起至周日接儿子随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望，可提前一天由双方协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。儿子十周岁以上时，探望权的行使应尊重儿子的意见，不可强行按本协议执行。
三、夫妻共同财产的分割：
1、房产：
2、机动车辆：
3、股权、股票、债券等：
4、债权与债务：
5、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。
四、其他协议事项：
上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
立协议人：
男方：(签章) 女方：(签章)
年 月 日 年 月 日
(本协议一式三份，当事人双方各执一份，交婚姻登记机关存档备案一份。
离婚协议书（女方抚养权） 篇6
夫妻双方协商一致，即可到婚姻登记机关进行登记离婚。协商一致的内容，应该体现在离婚协议上，包括但不限于以下内容：离婚意思表示、抚养权归属、抚养费给付、财产分割等。以下是由小编为大家收集整理出来的离婚协议书范本，希望能够帮到大家。
离婚协议书范本一
协议人：甲方
协议人：乙方
协议人甲方、乙方什么时间在什么地方办理结婚登记手续。什么时间生于孩子叫丙。因协议人双方夫妻感情完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：
一、甲方与乙方自愿离婚。
二、孩子丙由哪一方抚养;
另一方每月给付抚养费多少元，多长时间支付一次，具体时间;
抚养费支付到孩子18周岁止还是大学毕业;
抚养费是否包括教育费、医疗费;
包括或不包括，分别如何处理。
三、有房屋产权的房屋如何折价、如何分割;
单位福利房(无产权)如何分割;
家具如何分割;
股权、股票如何分割;
四、债权债务如何处理;分清哪些是夫妻共同债务，哪些是个人债务;
一方隐匿财产如何处罚。
五、探视权如何行使;
需要注意探视权的制约和限制;
孩子姓名更改的约定。
本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议人： 协议人：
________年____月____日________年____月____日
离婚协议书范本二
男方姓名： 出生年月： 民族： 身份证号： 住址：
女方姓名： 出生年月： 民族： 身份证号： 住址：
双方于________年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续。(结婚证号码 )，并生有1名婚生女( ，19________年____月____日出生)
现因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，就自愿离婚一事达成如下协议：
一、双方自愿解除夫妻关系。
二、婚生女 由女方直接抚养。抚养期间，男方承担婚生子的抚养费(包括医疗费、教育费、保险费) 元;
女方应悉心抚养婚生子，不得有虐待、遗弃、家庭暴力行为;
男方每个月可以探望婚生女 次，也可以到学校探望，每周可与婚生女共同居住 天，寒暑假可以共同居住 天，女方有协助的义务;
探望权的行使以不影响学业为准。
任何一方对婚生女身心健康有损害行为的，将视为放弃抚养、教育的权利和义务，另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权;
三、财产分割
(1)双方认可婚后分开居住期间各自收入归各自所有的约定;
双方认可婚后个人随身物品归个人所有。个人随身物品中包含衣物、首饰、个人用品、手机、化妆品 等个人专用物品。
婚前财产：男方 女方
婚前个人债权债务：男方 女方
婚姻存续期间个人债权债务：男方 女方
(2)女方自离婚证领取之日起，取得下列夫妻之间共同财产的所有权：彩电一台、 冰箱一台、 洗衣机一台、 空调一台、 家俱一套、 组合音响 一套、生活日用品 件，总计约 元;
银行存款 元，归女方 元，男方 元;运营出租车，作价 元，归女方 元，男方 元。
(3)双方确认无其它共同债权、无共同债务。
四、男方确认给女方经济补偿 元;
五、离婚后，一方不得干扰另一方的生活，不得向第三方泄漏另一方的个人隐私和商业秘密，不得有故意损坏另一方名誉的行为，否则承担违约金 元。
六、双方确认对方是完全民事行为能力的人，能够自行处分自己的行为和财产。
七、本协议经双方签字后，待有效的法律文书生效时具有法律效力。双方承诺对该协议书的字词义非常清楚，并愿意完全履行本协议书，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。
八、本协议书一式三份，甲乙双方各执一份，婚姻登记部门保留一份。在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
男方 女方：
________年____月____日________年____月____日
离婚协议书（女方抚养权） 篇7
离婚协议人：张X，男，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。
离婚协议人：王某，女，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。
离婚协议人双方于____年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续。因____双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：
一、张某与王某自愿离婚。
二、离婚财产分割协议条款
夫妻婚后购有坐落在____路____号的楼房一套，合同价人民币60万元，现值人民币100万元(包括房内装修内附属设施)。购房时以男方为主贷人贷款42万元，现尚剩余贷款本金30万元。该房购买时首付18万元，首付款来源于婚后双方存款。现协商该套房产归女方所有，由女方给付男方房屋折价款35万元，折价款计算公式为：房屋现价100万元，未还贷款本金30万元。女方给付男方的折价款35万元在两年内分3次付清：
第一次，办理完离婚手续当天给付人民币10万元;
第二次，办理完离婚手续的当年12月31日之前，给付男方人民币10万元;
第三次，办理完离婚手续的次年12月31日之前，给付男方人民币15万元。
女方若不按时支付，每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。男方有义务配合女方办理贷款主贷人变更手续，以及产权变更手续，相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于男方不予配合女方办理房产转移而给女方带来的不必要的损失，男方必须双倍返还。
房内的家用电器及家具等等(见清单)，双方同意作价2万元，归女方所有，女方向男方支付1万元。
三、离婚夫妻债务分担
夫妻无共同债权及债务。
四、子女抚养权行使方式
儿子张某某由女方抚养，由男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)500元，在每月10号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。
五、子女探视权行使方式
张某可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回王某居住地。如临时或春节探望，可提前一天与王某协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。
本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
男方签名：
年?月?日
女方签名：
年?月?日
离婚协议书（女方抚养权） 篇8
离婚协议书范本1
男方：，年月日出生，民族：族，职业：，现住址：。
女方：，年月日出生，民族：族，职业：，现住址：
双方于人民政府的民政部门登记结婚，婚后育有一儿子，现因甲、乙双方感情不和的原因，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依《民法典》的规定达成如下协议：
一、男方自愿离婚。
二、子女的抚养：
1、双方于年月日育一儿子，取名：。双方离婚后女儿随男方直接抚养生活，由女方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)元，在每月号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。
2、女方可每周接儿子随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望，可提前由双方协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。儿子探望权的行使应尊重儿子的意见，不可强行按本协议执行。
三、夫妻共同财产的分割：
1、房产：夫妻双方婚后购有坐落在登记在(注：包括房内装修内附属设施及相关配套设施)。自愿离婚协议书2、双方无债权与债务问题。
3、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。
上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
四、本协议一式三份，当事人双方各执一份，交婚姻登记机关存档备案一份。
立协议人：
男方(签章)：女方(签章)：
年月日年月日
离婚协议书范本2
男方：_________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址、联系电话)
女方：_________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址、联系电话)
双方经过充分考虑、协商，现就离婚问题达成协议如下(简述双方离婚的原因)：
一、双方在感情上已经完全破裂，没有和好的可能。因此，双方均同意解除婚姻关系(双方是否自愿离婚的意思表示)。
二、明确子女的抚养归属权及抚养费(含生活费、教育费、医疗费等)的负担，并写明给付上述费用的具体时间、方式。在抚养费条款之后，还应当就非直接抚养一方对子女的探望权作出时间、地点等明确具体的约定_________。
三、夫妻共同财产的分割_________(含房产、物业、电器、家具、通讯设备、交通工具、现金存款、有价证券、股权等)。
四、对债权债务的处理_________(对夫妻关系存续期间共同的债权、债务的享有和承担的具体处理)。
男方(签字)：_________女方(签字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
离婚协议书范本3
男方：_________，汉族，______年____月____日生，住____________________________，
身份证号码____________________________。
女方：_________，汉族，______年____月____日生，住____________________________，身份证号码
男方与女方于______年____月相识，并于______年____月____日在_________民政局登记结婚，婚后于______年____月____日生育
一儿子/女儿，名_________。因____________________________致使夫妻双方感情破裂，且已无任何和好可能，现经双方自愿协商达成
一致意见，订立离婚协议如下：
一、男女双方均自愿离婚
二、子女抚养、抚养费及探望权
儿子/女儿_________由_________方抚养，随_________方生活，由_________方按以下方式向_________方支付抚养费(包括生活费、教育费和医疗费)。
□_________方于______年____月____日前一次性支付抚养费_________元给_________方。
□_________方应于每月____日向_________方账号为____________________________的_________银行卡支付抚养费_________元。
(从以上两种抚养费支付方式选择一种)
在不影响孩子学习、生活的情况下，_________方每月可以前往_________方处所探望孩子____次。具体探望方式为：前往探望/接出探望，探望的具体时间为每月的第____个星期____早上______点到当天下午______点。
如_________方不按照上述时间将孩子送回，_________方有权拒绝其今后继续探望孩子。
节假日及特殊情况下子女的探望______________________________________________。
三、夫妻共同财产的处理
(1)存款：_________方名下存款_________元，_________方名下存款_________元，共计_________元，双方各分一半，为_________元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但_________方应于______年____月____日前一次性支付_________元给_________方。
(2)房屋：登记于夫妻双方名下的房产共____处，其中，由夫妻共同所有的位于____________________________的房产所有权归_________方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，_________方必须协助_________方办理变更的一切手续，过户费用由_________方负责。_________方应当于_________方户口迁出____日内向其一次性支付房屋差价_________元。
(3)其他财产：婚前双方各自的其他财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。
四、债务的处理
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。
双方确定在婚姻关系存续期间发生的债务由双方共同偿还：
______年____月____日向_________方所借债务_________元，由_________方偿还;
______年____月____日向_________方所借债务_________元，由_________方偿还;
______年____月____日向_________方所借债务_________元，由_________方偿还;
_________方还应于______年____月____日前向_________方一次性支付差价_________元。
(从以上两种抚养费支付方式选择一种)
五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任
双方确认夫妻共同财产在上述第一千零四十二条已作出明确列明。除上述______________________外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。
本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前两年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
六、经济帮助及精神赔偿
因_________方生活困难，_________方同意一次性支付补偿经济帮助金_________元给_________方。上述_________方应支付款项，应于______年____月____日前支付完毕。
七、违约责任的约定
任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应向_________方付违约金_________元/按__________________支付违约金。
八、协议生效时间的约定
本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。
九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向_________人民法院起诉。
男方：
签名：
年月日
女方：
签名：
年月日