农村夫妻自愿离婚协议书2024 篇1
甲方(遗赠人)：______________
乙方(受赠人)：______________
甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：
一、甲方所有的_______________(写明遗赠财产的其本情况)，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：_________________(写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证)。
二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费_______________元，医疗补助费_______________元(可以约定其他费用)。
三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。
四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
六、本协议自双方签订之日起生效。一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：______________乙方：_____________
__________年__________月__________日
农村夫妻自愿离婚协议书2024 篇2
男方：(姓名)，_年_月_日出生，民族：_族，工作单位：___，现住址：__。女方：(姓名)，_年_月_日出生，民族：_族，工作单位：___，现住址：__。双方于_年_月_日在_市_城区(县)人民政府的民政部门登记结婚，现因__的原因(注：原因应当写明感情破裂、无和好的可能)，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依《婚姻法》规定达成如下协议：
一、___(男方姓名)与___ (女方姓名)自愿解除婚姻关系。
二、子女的抚养：
(一)双方于_年_月_日生育有一子(或女)，取名：___，离婚后子(或女)随男方(或女方)直接抚养生活，由女方/男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)___元，在每月_号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。
(二)男方(或女方)(注：应当写未直接抚养的一方)可在每月的第_周星期六起至周日接子(或女)，随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望，可提前一天由双方协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。子(或女)十周岁以上时，探望权的行使应尊重子(或女)的意见不可强行按本协议执行
三、夫妻共同财产的分割：
(一)房产：
1、夫妻双方婚后购有坐落在_路_号_小区_栋单元_号的楼房一套，登记在男方(或女方)名下，属夫妻共有财产。离婚后，该套房屋归男方(或女方)所有(注：包括房内装修内附属设施及相关配套设施)，双方相互配合办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费等均由男方(或女方)承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币___元，在本协议签订之日起_日内付清。
2、夫妻双方婚后购有坐落在_路_号_小区_栋_单元_号的楼房一套，购房时以男方(或女方)为主贷人向_银行按揭贷款购买，首付及按揭还款都来源于夫妻共有存款，该房属夫妻共有财产。离婚后，该套房屋归男方(或女方)所有(注：包括房内装修内附属设施及相关配套设施)，双方相互配合办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续。因办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续所应支付的一切税费等均由男方(或女方)承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币___元，在本协议签订之日起_内付清。夫妻共有房屋内的家用电器及家具等等(见清单)，双方同意作价_万元，归男方(或女方)所有，取得的一方给予另一方经济补偿人民币_元，在本协议签订之日起_内付清。
(二)机动车辆：_年_月_日购有_牌汽车一辆，离婚后归男方(或女方)所有，取得的一方给予另一方经济补偿人民币__元，在本协议签订之日起__日内付清。
(三)股权、股票、债券等(如前述，依协议详定)
(四)债权与债务：(如前述，依协议详定)
(五)双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。
四、离婚后住房的安排：
男方住：______
女方住：______
五、其他协议事项：_ _ _ _ _
上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
男方：___(签章)
女方：___(签章)
_年_月_日
农村夫妻自愿离婚协议书2024 篇3
20__-夫妻离婚协议书范本
离婚协议书包含哪些内容?有哪些需要特别注意的地方?以下是离婚律师收集到的一篇离婚协议书的范文，并附离婚协议书的书写注意事项，希望对您有帮助。
离婚协议书范文
男方：某某，男，汉族，年月日生，住址，联系电话，身份证号码：
女方：某某，女，汉族，年月日生，住址，联系电话，身份证号码：
男方与女方于年月认识，于年月日在登记结婚，婚后于年月日生育一儿子/女儿，名。因致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权：
儿子/女儿由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责，男方应于年月日前一次性支付元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的XX银行帐号： )。
在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。(/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)
三、夫妻共同财产的处理：
⑴存款：双方名下现有银行存款共元，双方各分一半，为元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于年月日前一次性支付元给女方/男方。
⑵房屋：夫妻共同所有的位于房地产所有权归女方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于年月日前一次性补偿房屋差价元给男方。
⑶其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。
四、债务的处理：
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。(/方于年月日向所借债务由方自行承担……)
五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：
双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。
本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
六、经济帮助及精神赔偿：
因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费元。上述男方应支付的款项，均应于年月日前支付完毕。
七、违约责任的约定：
任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金元给对方(/按支付违约金)。
八、协议生效时间的约定：
本协议一式三份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。
九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向
X人民法院起诉。
男方签名： 年 月 日
女方签名： 年 月 日
农村夫妻自愿离婚协议书2024 篇4
立协议人：_________________
女方：_________________身份证件号：_________________出生日期：_________________
男方：_________________身份证件号：_________________出生日期：_________________
登记日期：_________________结婚证字号：_________________
女方与男方因婚后性格不合，无法继续共同生活，现自愿离婚。经双方充分考虑、协商，对离婚事项达成协议如下：_________________
一、因双方感情已彻底破裂，且无和好可能，自愿解除婚姻关系;
二、双方有一婚生子，对于孩子抚养权问题已达成一致并无争议;
三、双方无任何财产纠纷，双方对共同财产的处理：_________________
1、男女双方各自名下的存款、股票、保险及其他财产归各自所有。
2、(自己填写夫妻共同财产以便分割)
3、双方确认夫妻共同财产在上述中已作出完全、明确的列明。除上述财产外，
再无其他任何共同财产。
四、共同债务的处理：_________________
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。
上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
立协议人：_________________
男方(签字) ：________________
女方(签字) ：________________
________年____月____日
农村夫妻自愿离婚协议书2024 篇5
自愿离婚协议书一
男方：，×年×月×日出生，民族：×族，工作单位：，现住址：。
女方：，×年×月×日出生，民族：×族，工作单位：，现住址：。
双方于×年×月×日在×市×城区(县)人民政府的民政部门登记结婚，现因(注：指感情不和等)的原因，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依《民法典》的规定达成如下协议：
一、男方与女方自愿离婚。
二、子女的抚养：
1、双方于×年×月×日生育有一儿子/女儿，取名：，离婚后儿子/女儿随男方/女方直接抚养生活，由女方/男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)×元，在每月×号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。
2、男方/女方(注：指未直接抚养的一方)可在每月的第×周星期六起至周日接儿子/女儿随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望，可提前一天由双方协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。儿子/女儿十周岁以上时，探望权的行使应尊重儿子/女儿的意见，不可强行按本协议执行。
三、夫妻共同财产的分割：
1、房产：a夫妻双方婚后购有坐落在×路×号×小区×栋×单元×号的楼房一套，登记在男方/女方(或双方)名下，属夫妻共有财产。离婚后，该套房屋归男方/女方所有(注：包括房内装修内附属设施及相关配套设施)，双方相互配合办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币×元，在本协议签订之日起×日内付清。
b夫妻双方婚后购有坐落在×路×号×小区×栋×单元×号的楼房一套，购房时以男方/女方为主贷人向×银行按揭贷款购买，首付及按揭还款都来源于夫妻共有存款，该房属夫妻共有财产。离婚后，该套房屋归男方/女方所有(注：包括房内装修内附属设施及相关配套设施)，双方相互配合办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续。因办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币×元，在本协议签订之日起×内付清。
夫妻共有房屋内的家用电器及家具等等(见清单)，双方同意作价×万元，归男方/女方所有，取得的一方给予另一方经济补偿人民币×元，在本协议签订之日起×内付清。
2、机动车辆：×年×月×日购有×牌汽车一辆，离婚后归男方/女方所有，取得的一方给予另一方经济补偿人民币×元，在本协议签订之日起×内付清。
3、股权、股票、债券等：(如前述依协议详定)
4、债权与债务：(如前述依协议详定)
5、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。
四、离婚后住房的安排：
男方住：
女方住：
五、其他协议事项：
上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
立协议人：
男方：(签章)女方：(签章)
×年×月×日×年×月×日
自愿离婚协议书二
男方：，×年×月×日出生，民族：×族，工作单位：，现住址：。
女方：，×年×月×日出生，民族：×族，工作单位：，现住址：。
双方于×年×月×日在×市×城区(县)人民政府的民政部门登记结婚，现因(注：指感情不和等)的原因，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依《民法典》的规定达成如下自愿离婚协议书：
一、男方与女方自愿离婚。
二、子女的抚养：
1、双方于×年×月×日生育有一儿子/女儿，取名：，离婚后儿子/女儿随男方/女方直接抚养生活，由女方/男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)×元，在每月×号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。
2、男方/女方(注：指未直接抚养的一方)可在每月的第×周星期六起至周日接儿子/女儿随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望，可提前一天由双方协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。儿子/女儿十周岁以上时，探望权的行使应尊重儿子/女儿的意见，不可强行按本协议执行。
二、夫妻共同财产的分割：
1、房产：
a、夫妻双方婚后购有坐落在×路×号×小区×栋×单元×号的楼房一套，登记在男方/女方(或双方)名下，属夫妻共有财产。离婚后，该套房屋归男方/女方所有(注：包括房内装修内附属设施及相关配套设施)，双方相互配合办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币×元，在本协议签订之日起×日内付清。
b、夫妻双方婚后购有坐落在×路×号×小区×栋×单元×号的楼房一套，购房时以男方/女方为主贷人向×银行按揭贷款购买，首付及按揭还款都来源于夫妻共有存款，该房属夫妻共有财产。离婚后，该套房屋归男方/女方所有(注：包括房内装修内附属设施及相关配套设施)，双方相互配合办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续。因办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币×元，在本协议签订之日起×内付清。
夫妻共有房屋内的家用电器及家具等等(见清单)，双方同意作价×万元，归男方/女方所有，取得的一方给予另一方经济补偿人民币×元，在本自愿离婚协议书样本签订之日起×内付清。
2、机动车辆：×年×月×日购有×牌汽车一辆，离婚后归男方/女方所有，取得的一方给予另一方经济补偿人民币×元，在本协议签订之日起×内付清。
3、股权、股票、债券等：(如前述依协议详定)
4、债权与债务：(如前述依协议详定)
5、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。
三、离婚后住房的安排：
男方住：
女方住：
四、本自愿离婚协议书样本关于其他协议事项：
上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
立协议人：
男方：(签章)
女方：(签章)
×年×月×日
农村夫妻自愿离婚协议书2024 篇6
男方：
女方：
协议人双方于_______年_______月举办了结婚仪式，以夫妻关系开始同居生活，并于_______年_______月_______日在_______县婚姻登记处办理了结婚登记手续。因双方共同生活期间性格不合，加之双方在日常生活中经常吵架，导致夫妻感情破裂，已无和好可能。按照《婚姻法》的有关规定，现双方就解除婚姻关系一事达成如下协议：
一、协议人双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权：
协议人双方在共同生活期间未生育孩子，均无共同子女抚养义务。
三、夫妻共同财产和债务的处理：
协议人双方各自名下的财产及个人专属生活用品，离婚后归属各自所有，双方无共同财产分割纠纷；对于共同财产，双方确认没有任何隐瞒、抽逃、转移。如任何一方有隐瞒、抽逃、转移共同财产的，或在签订本协议之前有转移、抽逃财产的，离婚后不管多久，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、抽逃、转移财产的全部份额或大部分份额，并追究其隐瞒、抽逃、转移财产的法律责任，抽逃、转移、隐瞒方无权分割该财产或少分该财产。
夫妻双方在共同生活期间，无共同债务；对于在婚姻存续期间男女双方互不知情的个人债务，则由负债方自行承担。
四、经济帮助及精神赔偿：
协议人双方离婚时相互之间均不要求补偿或经济帮助。
五、其它事项：
离婚后，双方均不得干扰对方及对方父母、亲友的正常生活。
六、违约责任的约定：
离婚后，双方保证按照协议条款严格遵守，履行好各自的义务，任何一方不得违约，如果一方违约给另一方造成损失或者伤害，责任完全由违约方承担；未违约一方提出的合理要求，违约方无条件予以接受。
七、协议生效时间的约定：
本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。
八、争议的处理
如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。
男方签字按手印：_______
女方签字按手印：_______
_______年_______月_______日
农村夫妻自愿离婚协议书2024 篇7
甲方：_______________身份证号：_______________电话：_______________住所：_______________
乙方：_______________身份证号：_______________电话：_______________住所：_______________
甲乙双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方离婚后子女抚养权等相关事宜达成协议如下：
一、被扶养人，现经双方协商同意自________年________月________日起，被抚养人随乙方生活，其抚养权归乙方。
二、被扶养人的抚养费及支付方式
1、生活费：从________年________月________日起由甲方按月支付乙方_____________元作为被抚养人的生活费，直至被抚养人大学毕业止。
生活费按年在原有基础上增加%。
2、教育费：被抚养人的学杂费等由甲方承担，直至被抚养人大学毕业止。
3、医药费：被抚养人的医药费，由乙方先行垫付，凭票甲、乙双方各承担一半。
4、如发生除以上所列费用，凭票甲、乙双方各承担一半。
5、甲方应于每月5号前将以上费用支付于乙方。
三、探视权
1、甲方对被抚养人享有探望权。
2、探望时间及方式：_______________。
3、探望之前，必须先经与乙方电话联系。
探望期间，要保证被抚养人的安全及身心健康、愉快，不得影响正常生活、学习。
四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。
五、本协议一式叁份，双方签字后生效，甲、乙双方各执一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。
甲方：_______________乙方：_______________
日期：_______________日期：_______________
农村夫妻自愿离婚协议书2024 篇8
男方：______，汉族，____年__月__日生，身份证号码：________________
女方：______，汉族，____年__月__日生，身份证号码：________________
双方于____年__月认识，于____年__月__日在__________登记结婚，婚后于____年__月__日生育一个儿子(女儿)，名______。现在夫妻双方的感情已完全破裂，已无和好的可能性，经双方协商达成一致意见，订立离婚协议如下
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权：儿子(女儿)______由__方抚养，随同__方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费等)由对方全部负责，对方应于____年__月__日前一次性支付____元给__方作为儿子(女儿)的抚养费(__方每月支付抚养费__元，__方应于每月的1--5日之间交到__手中或转入指定______银行，账号：____________)。在不影响孩子学习、生活的情况下，__方可随时探望对方抚养的孩子(女方/男方每月可探望儿子(女儿)一次或带孩子外出游玩，但应提前通知抚养孩子一方，抚养孩子一方应保证另一方每月探望孩子的时间不少于一天。)
.三、夫妻共同财产的处理：(1)存款：双方名下现有银行存款共______元，双方各分一半，为______元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方(女方)应于____年__月__日前一次性支付____元给女方(男方)。(2)房屋：夫妻共同所有的位于____________的房地产所有权归___方所有，过户费有___方负责;取得房屋所有权的一方应补偿另一方___元，于签订协议后__个月内付清。(3)车：夫妻共同所有的一辆汽车归___方所有，取得汽车所有权的一方应补偿另一方___元，于签订协议后__个月内付清。(4)生意：以___方为法人的商业活动，由___方全权处理，任何盈利与债务都与另一方无关。(5)其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。
四、债权与债务的处理：双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。(__方于____年__月__日向____所借债务____元由__方自行承担)
五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议财产分割基于上列财产为基础，任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报、转移除上述所列财产之外的财产，或在签订本协议之前___个月有隐瞒、虚报、转移的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移财产的全部份额，并追究相关法律责任，且隐瞒、虚报、转移财产的一方无权分割该部分财产。
六、违约责任的约定任何一方不按本协议约定期限旅行支付款项义务的，应付违约金____元，于知道违约事实后一个月内付清。
七、经济帮助及精神赔偿：因女方(男方)生活困难，男方(女方)同意一次性支付补偿经济帮助金__元给对方。鉴于____方要求离婚的原因，____方应一次性补偿对方精神损害费____元。上述男方(女方)应支付的款项，均应于____年__月__日前支付完毕
八、本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。
九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向相关人民法院起诉。
男方：________女方：________
____年__月__日____年__月__日
____年__月__日____年__月__日
农村夫妻自愿离婚协议书2024 篇9
立约人
(父亲)：男，汉族，____年生，住____市____镇____村。
(母亲)：女，汉族，____年生，住____市____镇____村。
长子_____，男，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。
次子_____，男，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。
女儿_____，女，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。
立约人共有二男一女，子女均已结婚，现三人均表示愿意分家析产，改变过去共同生活的状态，各立门户。经协商，达成如下分产契约，并由_________作见证人。
(一)立约人老两口随_________一起生活。
(二)现村内住三处平房。将位于某地的五间砖瓦房及院落内附属物归长子王X______所有;将位于归次子_________。女儿愿意放弃财产权。
(三)家具及家用。归其长子_________，耕地承包权分别归_________。
(四)存款_________元，由其_________分得_________元，长子_________分得_________元。儿子每月平均负担其父母日常生活用，现每月二人给付200元。
(五)立约人如遇重病或其他意外，费用由___________共同负担。
(六)以上所列各项，立约人完全同意，并有见证人作证。
(七)、本协议经当事人签字生效。
(八)、本协议一式____份，当事人各执一份，公证处留存一份。
立约人(签字)：
______________
子女签字：
_________(签字)：_________
_________(签字)：_________
_________年______月_______日
见证人(签字)：____________
_________年______月_______日
农村夫妻自愿离婚协议书2024 篇10
为您提供离婚起诉书正确格式如下
主要分为以下部分：_________________
1、抬头：_________________民事起诉状
2、原被告自然信息，联系方式，格式一般为：_________________
原告：_________________姓名性别出生年月身份证号码民族住址联系方式
被告：_________________姓名性别出生年月身份证号码民族住址联系方式
3、诉讼请求：_________________明确具体诉请，例如：_________________
请求法院判令原、被告双方离婚;
请求法院判令原、被告婚后所生的儿子归抚养，每月支付抚养费元;
依法分割夫妻共同财产，依法共同承担夫妻共同债务。
4、事实和理由：_________________写清楚作上述请求的事实与理由。
5、此致
__________人民法院
以及具状人：_________________签名，时期。