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高处作业电动吊篮租赁合同

2023-04-04租赁合同

高处作业电动吊篮租赁合同(精选10篇)

高处作业电动吊篮租赁合同 篇1

  承租单位:_______________ (甲方)

  出租单位:_______________ (乙方)

  根据《中华人民共和国民法典》及有关规定,甲乙双方就吊篮租赁事宜达成以下协议:

  一、 租赁吊篮押金:

  甲方租用乙方吊篮合同签字后,每台支付押金____________元。押金一次性 付清,使用完毕结算时其押金可抵交租金。

  二、 甲方责任:

  1、及时办理吊篮进退场清单签字手续;施工现场就近提供配电箱(应 有漏电保护装置);提供吊篮现场上下楼层的电梯运输;根据租用吊篮数量,提供相应的劳动力;在乙方技术指导下完成拆卸、运输、安装及拆除等工作;提供乙方存放物件的工作间;为乙方办理物料进出场手续。

  2、承担吊篮自进入施工现场后所发生的丢失及损坏的经济赔偿(附赔偿价格表)。保证吊篮在使用过程中不交叉施工,不作为垂直运输工具作业;更不能转租或租借给他人使用,否则租金加倍;施工作业人员要爱护吊篮设施,不要把玻璃胶、涂料及其他腐蚀物涂抹在钢丝绳或电气设施及其他部件上,以保证吊篮安全正常使用,否则后果自负。

  三、 乙方责任:

  1、按甲方要求及时派专业人员到现场协助指导甲方安装并调试。甲 方租赁10台以上,乙方可派专业人员免费提供现场维修服务(不含其它性质的服务及义务)。

  2、指导乙方作业人员掌握和熟悉吊篮操作规程及吊篮各部设施性能,有权监督甲方操作人员是否持证安全操作;否则有权停止作业,甲方要承担其违章责任及损失。

  四、 安全责任:

  1、甲、乙双方都应该严格执行合同,遵守合同附件一“安全协议”和附件二“吊篮安全操作规程”条款。

  2、甲方应对其施工违章操作,违反“安全协议”和“吊篮安全操作规程”相关条款所发生的种种事故后果负全部责任。

  五、 吊篮租金费用标准(不含税):_______________

  1、吊篮租金:_______________元/月/台,夜间使用/小时;

  2、吊篮安装费:_______________元/台次;

  3、吊篮拆卸费:_______________元/台次;

  4、吊篮移位费:_______________元/台次;

  5、技术人员每人每天____________元。

  6、吊篮进出场费:由甲方承担。

  六、 吊篮费用计核原则:

  1、吊篮租金以吊篮进入施工现场之日算起,至离开甲方施工现场之 日为止,连续累计收取租金(依据双方代表签字的吊篮“进场清单”和“退场清单”为准)。

  2、吊篮自进入甲方施工现场起,因甲方及现场各种与乙方无关的原因造成影响安装及停工、其损失及全部责任由甲方负责。

  3、国家规定的节假日,甲方不施工,可提出书面报停,可不计租金;如照常施工,租金照常核收。

  4、由于吊篮自身故障不能正常使用所造成的租金由乙方承担(时间不超过一天,否则扣除当天租金)。

  七、 租金结算及违约处罚:

  甲方必须在每月 日前向乙方付足上月租金,如延期支付,乙方 有权停止吊篮使用,停职期间,甲方照常付费,还需按应付总额数每延期一日加付5%的违约罚金,累计计算。

  八、 未尽事宜:

  1、因在使用过程中设备出现故障,乙方服务人员应在小时内赶 往现场,在______小时达到正常使用。

  2、吊篮安装时,另搭设基础架,材料由甲方提供,人工费由甲方支付。

  3、甲方在使用过程中损坏、丢失吊篮机件应照价赔偿,不得推诿扯皮,否则乙方有权停止作业,停篮期间租金照常核收。

  4、甲方夜间使用吊篮,乙方不承担任何安全责任及经济损失。

  5、乙方服从甲方的指定位置安装,尽量不破坏防水层,如若损坏责任由甲方承担。

  6、合同签订后,如一方单方违约,违约方应按合同租期总租金额的50%向守约方支付违约金;在合同期内,甲方享有吊篮的使用权,吊篮的所有权归乙方所有。

  7、甲方在租赁吊篮期间,乙方不承担因雨、雪等天气因素或停电等所造成的停篮费用。

  8、吊篮租赁最低30天起租,不足30天按30天计算租金,超过30天按实际天数计算。

  九、 附:“安全协议”、“吊篮安全操作规程”各一份,与本合同有 同等法律效力。

  本合同一式两份,甲乙双方各一份,签字盖章生效。如有未尽事宜双方尽量协商解决。如协商不成,可提请仲裁委仲裁,或在合同地法院依法解决。

  甲方(盖章):_______________ 乙方(盖章):_______________

  负责人签字:_______________ 负责人签字:_______________

  联系电话:_______________ 联系电话:_______________

高处作业电动吊篮租赁合同 篇2

  出租方(以下简称甲方):

  承租方(以下简称乙方):

  现根据中华人民共和国合同法及其相关条例的规定,就乙方向甲方租赁每套价值12000元的电动吊篮 套,经双方友好协商特签订本合同如下:

  一、租赁时间:自 年 月 日起,预计工期约为 天(以实际工作中双方记录为准)。

  二、工程地点:

  三、租赁费起止时间:以双方签认安装验收单之日起租;以整套吊篮置拆至地面之日停租。

  四、租赁单价: 元/日/台。单套吊篮最低租金 1000 元,即租赁期满租金低于1000元按1000元结算,高于1000元按实际使用天数结算。

  五、吊篮押金:租赁合同签订后乙方每套吊篮向甲方交押金20x元。结算时可冲减租金,每使用20天后续交押金。

  六、租金结算:工程结束两天前乙方应向甲方付清吊篮租赁费用,不得以任何理由拖欠,否则,延期交纳每日按应付租金金额的百分之五加收违约金。

  七、租赁细节:

  1、吊篮抵达使用工地后,甲方派一名技术人员指导乙方安装、调试,具体安装事项由乙方提供辅助人员安装完成。吊篮乙方使用完毕后,须提供人力协助甲方拆卸。否则乙方向甲方支付50元/套的拆装费。

  2、吊篮安装所用的吊篮配重甲方不负责提供,由乙方自行解决。

  3、在乙方施工工地如出现停电、移机、上级检查、无工人施工干活等情况,吊篮日租金不变,但出现下雨、下雪等恶劣天气时可除外。

  4、所承租的吊篮任何时候都甲方的财产,如出现丢失、损坏则由乙方按原价赔偿。

  八、使用高处作业吊篮安全问题

  1、使用吊篮人员均应身体健康、精神正常,经过安全技术培育与考核,执有安全上岗证,方可上岗;非指定人员不得动用吊篮。

  2、吊篮屋面悬挂装置安装齐全、可靠、稳定;旋转丝杠使前轮离地,但丝杠顶端不得低于螺母上端,支脚垫木不小于4×20×20厘米。配重压铁:H-H标准型24块(600公斤),H-H加长型42块(1050公斤),不得短缺。

  3、吊篮严禁超载使用,额定载荷400公斤。

  4、所有连接件齐全、牢固、可靠;无丢失损坏;提升机穿绳正确;钢丝绳无断股、无死结、无硬弯,每捻距中断丝不得多于4根;钢丝绳下坠铁齐全、离地;安全锁无损坏、卡死,动作灵活,锁绳可靠;严禁将开锁手柄固定于常开位置;电气系统正常,冲顶限位行程开关灵敏可靠,位置正确;每次使用前均应在2米高度下空载运行2~3次,确认无故障方可使用。

  5、每次吊篮运行只能由一个人控制,在运行前提醒篮内久晏:并确定上下方无障碍物方可运行,下行时特别注意不能碰到绳坠铁。

  6、上吊篮工作时必须戴妤安全帽,系好安全带,严禁酒后上吊篮作业:禁止在吊篮内吸烟;进行电焊作业时应严格对钢丝绳及电缆作安全防护并禁止利用吊篮作接地板;禁止在篮内用梯子或其它装置取得较高工作高度。

  7、吊篮任一部位有故障均不得使用,应请专业技术人员维修,使用人员不得自行拆、改任何部位。

  8、不准将吊篮做为运输工具频繁垂直运输物品。

  9、雷、雨、大风(阵风5级以上)等恶劣天气不得使用吊篮,应停置地面。

  10、雨天、喷涂作业和吊篮使用完毕时,应对提升机、安全锁、电气箱进行遮盖,下班后切断电源。

  11、乙方在施工过程中,不允许从吊篮内向外攀爬或向楼内跳跃。

  12、乙方在使用吊篮前应仔细阅读说明书,遵守其各项条款之要求与规定及安全操作规程和本协议。因吊篮本身质量问题造成事故由甲方负责,由于违反安全操作规程发生事故由乙方负责。

  九、吊篮配置规格

  电机台数配电箱电缆长度钢丝绳长度安全绳

  十、本合同一式两份,甲乙双方各执一份,自双方签字后生效。

  甲方(签章): 乙方(签章):

  电话: 电话:

  年 月 日

高处作业电动吊篮租赁合同 篇3

  承租方

  出租方

  根据中华人民共和国民法典,及其相关条例的规定,就甲方向乙方租赁吊篮台为明确双方责任,双方经友好协商特签订本合同如下:

  一、租赁时间:预计自年月日起,工期约为天

  二、工程名称及工程地点:

  工程名称:

  工程地点:

  三、租赁费起止时间:以双方签认的安装验收单之日起租停租时间:以整套吊篮装置拆至地面并经双方签认书面报停单日期为准。

  四、租赁单价元/日/台。单台设备最低30天起租,超过30天以实际发生结算。

  五、甲方在此合同中施工现场负责人为,安全员为.

  六、设备进出场费:吊篮进出场费元/台。

  七、吊篮押金:元/台。结算时可冲减租金。

  八、租金结算:甲方每月号前向乙方付清上月租赁费用,甲方需按时交纳租赁费用不得以任何理由拖欠,否则,延期交纳每日按应付租金金额的千分之五加收违约金。

  九、双方责任:

  乙方责任:

  1、负责电动吊篮的指导安装、调试、维修、保养工作,以保证吊篮正常工作。

  2、负责甲方操作人员的技术指导、培训工作,考试合格并发岗位证书。

  3、因设备本身故障造成的吊篮停用,乙方负责修复。维修时间超过二十四小时,免收当日当台租赁费。

  4、乙方有权对甲方违章操作进行制止,限期整改,整改期内租赁费照付。

  5、如果甲方不能按本租赁合同写明的付款方式如期交纳租赁费,则乙方有权在无须通知甲方的情况下,终止甲方的设备使用,并有权收回出租的设备,有权追回所欠租金及违约金。

  甲方责任:

  1、负责电动吊篮的安装、保养工作,以保证吊篮正常工作,在乙方签认安装验收单前甲方不得使用。

  2、乙方向甲方提供的设备,在任何时候均是乙方的财产。此设备除甲方使用外不得转让、转租和转借他人,只允许甲方在工程上将此设备用于该设计功能所规定范围内的项目。

  3、甲方按照乙方所培训及使用说明书中有关规定进行设备的使用,设备出现任何的不安全,失修或不良的工作状态,甲方应立即停止设备的运行并通知乙方,直到乙方人员进行相应的检修,待排除后方可使用。

  4、甲方负责屋顶防水层、建筑结构及设备的保护,如有损坏,与乙方无关。

  5、甲方负责按要求提供动力柜。

  6、甲方负责提供乙方驻场人员的临时住所和库房,伙食费自理。

  7、甲方负责组织操作人员的培训工作,无乙方核发的操作证人员严禁操作吊篮。乙方如有发现,有权停止该吊篮使用直至甲方改正,此期间甲方租金照付。

  8、甲方必须明确负责人及安全员,负责吊篮的安装、安全使用及退场,监督操作人员安全带和安全帽佩戴,并负责乙方的进场单、验收单、退场单、维修单的核对认可工作。

  9、吊篮运到施工现场后,甲方负责卸车、垂直运输和保管,并尽快组织工人配合安装,如因甲方配合不到位或组织不利等,则该批设备自进场后次日开始起算租金。

  10、甲方负责在退租前三天通知乙方,并在退租日前将吊篮拆卸至地面。

  11、甲方在发生牵涉到设备的事故或工伤时,应立即向乙方通报,并有责任保护事发现场。

  12、甲方要严格遵守吊篮的安全协议。由于违章操作造成的后果由甲方承担,因甲方操作不当,造成吊篮的事故停用期内租金照付,设备因此而损坏,甲方照价赔偿。

  13、甲方负责保管施工现场的吊篮及配件。如有丢失,须及时通知乙方,并按约定价格赔偿。丢失设备租金计算至赔偿之日。

  十、其它未尽事宜,由甲、乙双方经友好协商、妥善解决。

  十一、其他约定

  十二、本合同一式贰份,

  十三、本合同自签订之日起生效,如发生合同纠纷双方协商解决,协商不成时,当地人民法院提起诉讼。

  甲方单位盖章乙方单位盖章

  经办人:经办人:

  电话:电话:

  日期:年月日日期:年月日

  吊篮安全协议

  使用高处作业吊篮时,除遵守工地安全规定外,还应严格按本协议规定执行:

  一、使用吊篮人员均应身体健康,精神正常,经过安全技术培训与考核,持有操作证方可上岗,非指定人员不得动用吊篮。

  二、吊篮屋面悬挂装置安装齐全,可靠,稳定旋转丝杠使前轮离地,但丝杠顶端不得低于螺母上端,支脚垫木不小于4×20×20厘米。配重铁:900公斤以上不得短缺。

  三、吊篮严禁超载使用:标准篮最大工作载质量为630.

  四、工作前承租方必须检查以下项目:

  1、前列二、三项。

  2、所有连接件齐全、牢固、可靠无丢失损坏。

  3、提升机穿绳正确,在穿绳和退绳时,务必用手拉紧钢丝绳端及出绳端,使其处于始终紧张状态钢丝绳无断股、无死结、无硬弯,每捻距中断丝不得多于4根,钢丝绳下端坠铁齐全、离地。

  4、安全锁无损坏、卡死,动作灵活,锁绳可靠严禁将开锁手固定于常开位置。

  5、电气系统正常,冲顶限位行程开关灵敏可靠,位置正确。

  6、每次使用前均应在2米高度下空载2-3次,确认无故障方可使用。

  五、每次吊篮运行只能由一个人控制,在运行前提醒篮内人员,并确定上、下方无障碍物方可运行,下行时特别注意不能碰到坠绳铁。

  六、上吊篮工作时必须戴好安全帽,系好安全带,严禁酒后上吊篮作业禁止在吊篮内吸烟进行电焊作业时应严格对钢丝绳及电缆作安全防护并禁止利用吊篮作接地板禁止在篮内用梯子或其他装置取得较高工作高度。

  七、吊篮任一部位有故障均不得使用,应请专业技术人员维修,使用人员不得自行拆、改任何部位。

  八、不准将吊篮作为运输工具垂直运输物品。

  九、雷、雨、大风等恶劣天气不得使用吊篮,应停置地面。

  十、雨天、喷涂作业和吊篮使用完毕时,应对提升机、安全锁、电器箱进行遮盖。下班后切断电源。

  十一、承租方应按建筑施工安全规模划出安全区,架设安全网。

  十二、承租方所提供的电源,必须具备漏电保护装置。

  十三、承租方在使用吊篮前应仔细阅读说明书,遵守其各项条款之要求与规定及安全操作规程和本协议。因吊篮本身质量问题造成事故由出租方负责,由于违反安全操作规程发生事故由承租方负责。承租方在吊篮的运输组装拆卸过程中发生的人员事故由承租方负责。

  本协议一式贰份,甲方壹份,乙方壹份,经双方签字盖章生效。

  甲方乙方

  年月日年月日

高处作业电动吊篮租赁合同 篇4

  承租方: (以下简称甲方)

  出租:________建筑机械有限公司 (以下简称乙方)

  根据中华人民共和国民法典,及其相关条例的规定。甲、乙双方经友好协商就

  工程甲方向乙方租赁吊篮设备事宜签定合同如下:

  一、 甲方租赁吊篮设备规格、数量

  甲方预定租赁吊篮设备规格、数量如下表,实际租赁吊篮设备规格、数量以乙方送货单或验收单为准。

  规格 3 m 4 m6m

  额定载荷:630 kg额定载荷: 560 kg额定载荷: 420 kg

  台数台台台

  二、 租赁期限及使用地点

  1.租期自 年 月 日起,即合同签订日起至吊篮送还之日止。

  2.使用地点

  甲方所租用吊篮设备的使用地点

  三、 租赁日期计算方法

  1.租期自合同签订日起计算至承租方送还吊篮到出租方指定地点止,不满 天按

  天计算, 天以上连续计算。

  四、 吊篮设备租金

  1.租金 元 / 台·天

  2.进、出场费 元 / 台

  3.压金 元 / 台 (提货时给付)

  五、有关资料或图纸

  甲方应向乙方提供建筑物的有关资料或图纸,乙方须按时提供质量完好且满足《高处作业吊篮》(GB19155-____)规格要求的吊篮。

  六、吊篮设备的管理

  租用期间吊篮设备的管理(包括安全管理)由甲方负责。甲方须指定专人对甲方租赁的吊篮设备妥善管理,并严格遵守安全协议、吊篮安全操作规程、使用说明书及安全交底(由乙方提供)正确使用。归还时应确保吊篮完好无损,并除净施工残留脏物。

  七 承租方、出租方责任及义务

  承租方责任及义务

  1、保证现场租赁物安装及操作所需工作面,积极配合出租方的安装技术指导人员食宿问题;

  2、派工人在出租方技术人员的指导下安装、拆卸和垂直运输;

  3、负责对租赁物周围妨碍租赁物工作的电线、电缆防护工作;

  4、提供租赁物须用的电源及屋面三级箱;

  5、严格遵守安全操作规程,任何人不得以任何借口强迫操作人员违章作业,对于承租方违章指挥,出租方有权予以拒绝;

  6、由于出租方人员不能忠实履行合同义务,承租方有权随时要求出租方更换或增加安装技术指导人员,并不得给承租方造成损失。

  7、在合同租赁其内对租赁物负有完全的保管责任,承担在此期间发生丢失、非正常损坏赔偿责任;

  8、租赁物在首次安装验收后,若再次移动租赁物水平工作位置,承租方必须通知出租方检查。

  9、承租方在施工中需要增加或调换其他规格租赁物,需提前三日通知出租方。

  10、 承租方通知出租方退租之时,出租方拆除技术指导人员必须及时到承租方工地指导承租方人员拆除租赁物,承租方人员必须及时拆除退租租赁物运至出租方指定位置。

  出租方责任及义务

  1、提供租赁物的机械性能和技术参数、资料并符合现行国家规范要求,提供《高处作业吊篮安全使用规程》;

  2、租赁物安装完毕后,承租方应组织有关部门验收,验收合格后,出租方提供各种资料交承租方备案,提供国家及北京市检查所需的各种资料;

  3、出租方提供安装、拆卸技术指导服务,出租方配备的安装技术指导人员均,应具备丰富的操作经验,满足本工程施工、安全生产需要,责任心强,听从承租方的合理指挥、安排、现场协调;

  4、在承租方起租时,出租方对承租方吊篮安装及操作人员进行培训,保证承租方正常使用租赁物;

  5、出租方必须保证驻现场人员遵纪守法,遵守承租方现场的各种管理规定;

  6、出租方要强化安全意识,抓好安全生产和杜绝一切事故发生以及打架斗殴、酗酒闹事、偷窃、违章、违法等不良事件,由于出租方原因造成施工中工程、财产、人身伤害(包括第三者人身伤亡和财产损失)及所发生的一切费用均由出租方承担,出现安全事故,要按照规定保护现场立即上报,不得私自隐瞒,并按照政府有关部门的处理要求处理;

  7、出租方提供的租赁物应满足工程施工、安全生产的需要,配备的附件必须齐全有效;

  8、承租方租用日期终止前48小时提前通知出租方,明确吊篮退场的具体时间,

  9、出租方负责提供屋面配电箱以外的电线、电缆及配电箱。

  八、运输及搬运

  乙方负责吊篮设备的进、出场的运输,其进、出场费由甲方负担(支付标准见第四条吊篮设备租金)。甲方负责协调并按时提供吊篮进、出场时工地地面至屋顶的运载电梯或塔吊等必要的垂直运输工具、吊篮设备专用电源及相应的劳务人员。

  九、架设及拆卸

  1、乙方负责吊篮设备的进、出场时的架设、拆卸,其费用已包含在进、出场费中,甲方负责按时提供相应的劳务人员。

  十、操作及移位

  1、吊篮设备的操作及移位由甲方自行解决,移位期间按连续计费。

  2、甲方在移位时遇到技术困难,乙方可提供技术指导。甲方租用吊篮设备超过10台,乙方可免费派遣技术人员一名常驻现场提供技术指导(具体工作时间由双方商定)。

  十一、施工现场清理

  1、甲方应在吊篮设备进场前清理施工现场,确保吊篮设备顺利安装和安全运行。

  2、施工现场不具备条件影响乙方安装交付进度的,吊篮设备租赁费自合同签订日起自动计费。

  十二、维修、保养

  租用期间,乙方负责正常情况下的吊篮设备的维修、保养,并承担其费用。

  1. 吊篮设备发生故障时,甲方须立即停止使用并通知乙方技术人员进行检修。

  2. 如因甲方人员无证、违规操作、使用不当、管理不善或人为造成设备缺损及发生事故的,其责任及费用由甲方负担(吊篮零件缺损赔偿标准由乙方提供)。

  3. 吊篮投入使用满两个月后,乙方按《高处作业吊篮》(GBI9155—20__)9.1.1条款规定内容对吊篮的安全性能进行检查。

  4. 吊篮投入使用满六个月后,乙方按《高处作业吊篮》(GBI9155—20__)9.1.1条款规定内容对吊篮的安全性能进行检查。

  5. 如因不可抗力因素而引起设备损坏的,由双方协商解决。

  十三、严禁事项

  1.未经乙方同意,甲方不得在吊篮上曾减或更换任何部件,不得更改吊篮设备任何部件的结构(为防止事故发生,主、副钢丝绳严禁交换使用并严禁使用非乙方提供的主、副钢丝绳)由此造成的一切后果均由甲方承担。

  2.为确保吊篮设备的安全使用,吊篮设备进场安装后,未经甲乙双方在设备交付使用凭单上签字认可前,甲方严禁使用设备,否则由甲方承担由此引起的一切事故责任。

  3.租用期间,甲方不得将使用权转让给第三方或作为财产抵押,也不得迁移至其他工地使用。

  十四、风险责任

  1、如因乙方设备自身故障引发事故造成甲方或第三者损失的,其责任由乙方担负。

  2、如因甲方原因引发事故造成乙方设备、人员或第三者损失的,其责任由甲方承担。

  十五、付款方式

  1、甲方同意以:口支票 口银行转帐 口现金 向乙方支付吊篮设备租金及其他应付费用。

  2、甲方同意在吊篮设备租赁协议签定、设备进场之日支付设备押金 元。

  3、甲方同意在每月 前结清上月租金及相关费用。

  4、甲方同意在吊篮施工结束后的 内结清剩余相关费用。

  5、甲方同意如不能按时付清吊篮设备应付租金及其他应付费用的,超期付款须按日加收应支付款额千分之三的滞纳金。如甲方在所承诺的付款期仍未付款的,则乙方有权终止甲方的设备使用,并有权收回出租的设备,追回所欠租金,由此引起的一切损失由甲方承担。

  十六、本合同在履行过程中发生的争议,由双方协商解决,协商不成的,依法向出租方属地人民法院提起诉讼。

  十七、其他约定

  十八、

  1、本合同书未尽事宜,由甲、乙双方经友好协商,妥善解决。

  2、附件一“安全协议”、附件二“吊篮安全操作规程”及附件三“吊篮零件缺损赔偿标准”为本合同的附件,与本合同有同等法律效力。

  3、本合同书一式两份,甲、乙双方各执壹份。由甲、乙双方盖章、签字后生效。本合同条款执行完毕后自行失效。

  甲方单位盖章 乙方单位盖章

  甲方代表签字: 乙方代表签字:

  日 期: 日 期:

高处作业电动吊篮租赁合同 篇5

  甲方:(承租方)

  乙方:(出租方)

  一, 承租地点,数量

  工地名称:地 点:

  甲方因施工需要向乙方租用高空电动作业吊篮暂定 台,乙方必须提供质量合格的电动吊篮及相关配件、安全绳、安全锁等,并且保证在施工当地有相应的备案证明等材料,以满足当地行政主管部门的检查。租赁数量根据施工进度确定,在甲乙双方确认数量后,乙方在三天内组织吊篮进场或者退场。

  二、运输费用

  吊篮进出场搬运费,运输费、由乙方承担。

  三、安装拆卸由乙方负责吊篮的安装拆卸及进出场的装卸车,并负责安装调式的技术指导工作且乙方不收取任何安装拆卸费。吊篮安装完毕后,必须交付甲方调式确认,方可使用。甲方操作工人在使用吊篮之前,乙方必须对甲方操作工人进行吊篮正确操作及安全教育培训,并表明每台吊篮的限载。

  四、吊篮的进退场验收

  1,甲方需要乙方安排吊篮进退场时,应提前一天通知乙方。

  2,乙方必须指定一名现场负责人便于与甲方联系。

  3,甲乙双方必须进行吊篮进退场验收,验收在甲乙双方人员共同参与下进行,验收完毕后双方代表在《租赁吊篮收发清单》上签字确认。

  4、吊篮归还时,甲方应保证吊篮完好齐全,正常使用条件下的磨损以及因乙方人员维修造成的吊篮及配件的损耗,形变不计

  五. 吊篮在使用期间,乙方派专业人员对使用中的吊篮进行保养、维护服务,若吊篮出现故障,而乙方人员不在现场,无法提供维修服务,从通知乙方人员起算二小时,该台吊篮的日租金扣除,由甲方管理人员计入施工日记,作为结算支付租金的依据。

  六. 吊篮使用过程中,由吊篮设备原因所造成使用人员的伤残事故,以及造成使用人员的伤、残、亡事故,以及造成的经济损失,经政府相关部门认定责任,乙方承担相关责任。

  七. 甲方对于吊篮具有使用权和管理权,乙方工作人员服从甲方现场管理。 甲方对现场安全工作负有管理责任,乙方工作人员服从甲方安全管理,乙方现场工作人员不能服从安全管理,甲方要求乙方人员加以改正,并及时通知乙方单位。

  八. 甲方人员未经乙方同意,不得擅自对设备维修、拆除零件、移动,若吊篮需要移位,则乙方专业人员必须到现场全程进行指导,并确认吊篮的安全可靠。

  九.合同解除、争议的解决

  1、甲、乙双方因不可抗力因素不能履行合同时,根据实际情况,可部分或全部免除责任。

  2、合同执行过程中,如发生分歧应本着互相体谅精神,友好协商解决。如协商不能解决,可在甲方所管辖区法院解决。

  十、本协议一式两份,甲已双方各执一份。 本协议有效期自签定之日起生效。

  甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________     法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日       _________年____月____日

高处作业电动吊篮租赁合同 篇6

  承租方:

  出租方:

  依据其它相关法律法规,经甲乙双方友好协商,就工程使用电动吊篮的有关事宜达成一致,并签订本合同,望双方共同遵照执行。

  设备租赁情况

  一、工程名称:

  二、施工地点:

  三、电动吊篮规格:,数量:

  四、租赁期限和租金

  1.根据工程施工情况,本合同租赁期限暂定为________年____月____日开始至________年____月____日终止。

  2.所有吊篮一律实行日租赁制,即每台日租赁费为元,大写金额:元,承租方在不进行冬季施工的情况下,停用期间不予计费。

  五、付款方式

  1.吊篮租赁合同签订后,甲方支付乙方吊篮押金元。

  2.甲方每月____日前向乙方付清上月租赁费用,甲方需按时交纳租赁费用不得以任何理由拖欠,否则,延期交纳每日按应付租金金额的千分之五加收违约金。

  3.吊篮租赁期满后,吊篮租赁剩余总款一次性结清。

  4.吊篮设备因甲方原因损坏、丢失等的赔偿金,在每月租金支付时一次结清。双方责任:

  乙方责任:

  1.负责电动吊篮的指导安装、调试、维修、保养工作,以保证吊篮正常工作。

  2.负责甲方操作人员的技术指导。

  3.因设备本身故障造成的吊篮停用,乙方负责修复。维修时间超过十二小时,免收当日当台租金。

  4.电动吊篮正常使用发生的磨损,乙方负责维修及更换易损件,不收取维修费用。

  5.乙方有权对甲方违章操作进行制止,限期整改,整改期内租赁费照付。

  6.如果甲方不能按本租赁合同写明的付款方式如期交纳租赁费,则乙方有权在无须通知甲方的情况下,终止甲方的设备使用,并有权收回出租的设备,有权追回所欠租金及违约金。

  甲方责任

  1.负责电动吊篮的安装、保养工作,以保证吊篮正常工作,在乙方签认安装验收单前甲方不得使用。

  2.乙方向甲方提供的设备,在任何时候均是乙方的财产。甲方不得以任何借口,任何形式向第三方转让,转租和转接他人,不得改装和变卖。

  3.甲方按照乙方所培训及使用说明书中有关规定进行设备的使用,设备出现任何的不安全,失修或不良的工作状态,甲方应立即停止设备的运行并通知乙方,直到乙方人员进行相应的检修,待排除后方可使用。

  4.甲方负责屋顶防水层、建筑结构及设备的保护,如有损坏,与乙方无关。

  5.甲方负责按要求提供动力柜。

  6.甲方负责吊蓝的进出场装卸运输以及设备达到现场后的保管工作。

  7.甲方负责在退租前三天通知乙方,并在退租日前将吊篮拆卸至地面。

  8.甲方在发生牵涉到设备的事故或工伤时,应立即向乙方通报,并有责任保护事发现场。

  9.甲方要严格遵守吊篮的安全协议。由于违章操作造成的后果由甲方承担,因甲方操作不当,造成吊篮的事故停用期内租金照付,设备因此而损坏,甲方照价赔偿。

  10.甲方负责保管施工现场的吊篮及配件,退场时应保证吊篮完好,部件齐全,并清理干净。若发现吊篮残缺,损坏,丢失,须及时通知乙方,并按合同价格赔偿

高处作业电动吊篮租赁合同 篇7

  发包方:

  承包方:

  因甲方工程施工需要现向乙方租赁电动吊篮,根据《中华人民共和国民法典》及相关文件规定的精神,为明确甲、乙双方的权利和义务,双方友好协商特签订本合同,以供双方严格遵守执行。

  第一条工程项目

  1.1工程名称:天誉四期发展项目门窗幕墙及简易吊船工程

  1.2工程地点:广州____区

  第二条租赁内容

  2.1设备租赁内容:乙方为甲方提供型号型电动吊篮提升机,保证所提供的设备是完好,齐全,机械性能运转正常。乙方包装包拆、包来回运输,提供全套设备质保资料,如有现场检测费用发生,甲乙双方各承担50%的费用。

  2.2乙方的承包范围属于发包方与甲方签订的天誉四期发展项目门窗幕墙及简易吊船工程的施工合同及其附件的承包范围的一部分,乙方对自身所承包的内容进行施工,并全面履行施工主合同的规定。包设备安装拆除及调试、包质量、包安全、包文明施工以及包设备检测合格。

  2.3乙方必须如实按政府有关政策规定为其聘请的施工人员办理平__和申报缴纳个人所得税及购买人身意外伤害保险及工伤保险。甲方可以代办,其费用由乙方支付,并交项目部备案。

  第三条租赁期

  3.1租赁期根据甲方工程进度要求计算,租金起算日为吊篮安装、调试完毕,经甲乙双方验收合格后,交由甲方投入使用的当天开始计算,租金结算日为甲方通知乙方拆除设备之日,合同生效期为甲方书面通知进场日开始生效。

  3.2在合同期内,如乙方合同所述联系地址变更的,乙方有向甲方通知的义务,否则视为合同承包方地址无变更,甲方向乙方合同地址发出的信函视为乙方已收悉。

  第四条付款方式及结算方式

  4.1按综合单价包干形式,经甲乙双方协商确认,吊篮租金为55元台天。包括乙方技术员工资、伙食费、现场文明施工费、工具费、进场费、设备费、维修保养、设备及零配件保管、救治医疗费、人身保险费等相关保险费用、工卡及平__费用、工作服费用、相关赔偿金、人工风险费等费用。

  4.2租金按月支付,每租满一个月于25天内由甲方支付乙方前一个月30天银行支票,如此类推。

  4.3春节等法定节假日期间,在场计租的吊篮设备经甲乙双方友好协商,免除25天租金。

  4.4乙方开具正规的施工安装发票结算租赁款。

  4.5

  第三方检测按800元台。

  4.6协助我司办理论证方案。

  第五条材料设备检验

  5.1每台吊篮进场使用前,需由乙方技术人员进行安装调试。

  5.2吊篮设备运至施工现场安装调试好后,按有关规定要求进行送至有相应资质的

  第三方检测单位进行检测。现场抽检由甲乙双方共同配合完成,甲方须协助乙方派人负责装卸车、垂直运输、搬运、安装及调试,直至达到试验合格的标准。检测合格的设备,方能交付甲方开机使用。

  第六条双方责任和权利

  7.1甲方职责

  7.1.1甲方指派的项目经理代表甲方行使监督,管理职能,其职责是:协调乙方与总包、土建、建设单位、监理及其他等单位的关系,协助乙方做好进退场等工作。

  7.1.2为乙方提供吊篮设备的电源接驳点。

  7.1.3根据乙方提供的技术资料和培训要求,负责设备的基础操作。

  7.1.4对乙方现场所有人员如不符合甲方要求可提出更换。

  7.1.5该工程可由甲方为乙方统一购买相关工程保险,费用从乙方安装费中扣除。

  7.1.6由甲方提供给乙方一间单独仓库用于工具设备的存放,负责协调乙方进退场的运输通道及堆放场地,宿舍及生活用品等其它由乙方自行解决。

  7.1.7因违规操作造成设备损坏的由甲方负责维修或照价赔偿。

  7.2乙方职责

  7.2.1密切配合甲方的施工生产需求,满足甲方施工进度要求。服从甲方施工人员的施2

  工安排,但有权拒绝甲方的违章指挥。

  7.2.2负责配备设备维修、维护人员,负责设备的日常维护保养和故障的处理,确保设备技术状态完好。如有故障造成停机,接到甲方通知后,乙方应及时安排人员到场进行维修。在接到乙方通知后4小时内,乙方未能修好,造成乙方无法使用,扣半日租金,如6小时未修好,扣全日租金,以此类推。

  7.2.3乙方提供的设备必须符合有关部门的使用规定,负责提供吊篮的合格证和检测报告。乙方的电路电线及设备的安全配置必须满足本工程及当地相关部门要求。

  7.2.4负责给甲方提供吊篮的安装方案、吊篮安全施工方案及操作技术交底,并严格按方案及技术交底进行操作。对甲方施工人员违章操作的,有权要求其停止作业并上报甲方相关负责人。

  7.2.5负责设备的操作培训,甲方所有操作人员必须培训合格后方可上岗作业。

  7.2.6必须为进入场地的乙方自派员工购买人身意外伤害和工伤保险,对设备安装造成的一切安全事故负有全部责任,对由乙方自派工地的人员安全负责,如出现火灾、工伤、死亡等事故,甲方不承担任何责任和费用。

  7.2.7必须教育本部员工自觉遵守国家法律和当地工程建设及城建管理部门的政策和法规,如造成被建设单位、土建单位或其它单位对我方处罚及由此造成的一切后果概由乙方承担。

  7.2.8由乙方提供到工地上的设备,乙方均有保管的责任,如发现损坏,或其他施工单位损伤,均由乙方负责维修或更换费用,甲方有责任和义务协助乙方办理相关索赔事宜。

  7.2.9若乙方未能按甲方或施工现场的要求施工,而被甲方或建设单位清退出场,或不履行合同而自行退场。按实际租金的80%结算,并赔偿由此造成的甲方损失。

  7.2.10、本合同的乙方技术员必须长住工地,保证每栋塔楼有一名技术员。无故缺勤一天罚款500元。

  7.2.11、在高空作业方面,操作人员需经乙方培训合格持证上岗,上岗人员符合国家相关行业规定。

  7.2.12、乙方配一名技术人员在现场蹲点指导吊篮移位工作。

  第八条违约及罚款

  有下列情况之一者,甲方有权终止本合同,并限期乙方离场,所造成的损失由乙方负责,乙方不得有异议。

  乙方将本项租赁内容转包给其它单位或个人。

  乙方拖欠派往本项目现场的工人工资,造成工人聚众闹事或到相关政府部门投诉。3

  因乙方实施不力造成工程质量、进度无法达到合同的要求。

  因乙方无力继续完成本合同约定要求的。

  因乙方中途自愿放弃合同履约义务的。

  因乙方受到法律制约而不能履行职责。

  第九条其它约定内容

  9.1本合同未尽事宜,甲乙双方应本着友好互利的原则,按甲方惯例协商解决。

  9.2若因本合同发生的所有纠纷,双方应在互惠互利、长期合作的基础上协商解决;协商不成的,双方约定均可向本合同签订地人民法院提起诉讼。

  9.3本合同经双方签字盖章后生效,本合同一式二份,双方各执一份,均具备同等法律效力。

  9.4因履行本合同而形成的现场签证单、双方往来函件、处罚通知等项目施工有关文字资料,均构成本合同附件,与本合同具有同等法律效力。

  9.5乙方须严格遵守总包、监理单位现场文明施工管理规定,如有违反,处罚责任由乙方自行承担。

  甲方:_________乙方:_________

  法定代表人:_________法定代表人:_________

  ________年____月____日________年____月____日

高处作业电动吊篮租赁合同 篇8

  承租方: (简称甲方)

  出租方: (简称乙方)

  依据《民法典》、《中华人民共和国建筑法》及其它相关法律法规,经甲乙双方友好协商,就 工程使用电动吊篮的有关事宜达成一致,并签订本合同,望双方共同遵照执行。

  设备租赁情况

  一、工程名称:

  二、施工地点:

  三、电动吊篮规格: ,数量:

  四、租赁期限和租金

  1.根据工程施工情况,本合同租赁期限暂定为________年____月____日开始至________年____月____日终止(具体执行时间,按承租方验收之日起至承租方通知拆除之日止)。

  2.所有吊篮一律实行日租赁制,即每台日租赁费为 元,大写金额: 元,承租方在不进行冬季施工的情况下,停用期间不予计费(以承租方验收投入使用起至承租方报停为准)。

  五、付款方式

  1.吊篮租赁合同签订后,甲方支付乙方吊篮押金 元。

  2.甲方每月____日前向乙方付清上月租赁费用,甲方需按时交纳租赁费用不得以任何理由拖欠,否则,延期交纳每日按应付租金金额的千分之五加收违约金。

  3.吊篮租赁期满后,吊篮租赁剩余总款一次性结清。

  4.吊篮设备因甲方原因损坏、丢失等的赔偿金,在每月租金支付时一次结清。 双方责任:

  乙方责任:

  1.负责电动吊篮的指导安装、调试、维修、保养工作,以保证吊篮正常工作。

  2.负责甲方操作人员的技术指导。

  3.因设备本身故障造成的吊篮停用,乙方负责修复。维修时间超过十二小时,免收当日当台租金。

  4.电动吊篮正常使用发生的磨损,乙方负责维修及更换易损件,不收取维修费用。

  5.乙方有权对甲方违章操作进行制止,限期整改,整改期内租赁费照付。

  6. 如果甲方不能按本租赁合同写明的付款方式如期交纳租赁费,则乙方有权在无须通知甲方的情况下,终止甲方的设备使用,并有权收回出租的设备,有权追回所欠租金及违约金。

  甲方责任

  1.负责电动吊篮的安装、保养工作,以保证吊篮正常工作,在乙方签认安装验收单前甲方不得使用。

  2.乙方向甲方提供的设备,在任何时候均是乙方的财产。甲方不得以任何借口,任何形式向第三方转让,转租和转接他人,不得改装和变卖。

  3.甲方按照乙方所培训及使用说明书中有关规定进行设备的使用,设备出现任何的不安全,失修或不良的工作状态,甲方应立即停止设备的运行并通知乙方,直到乙方人员进行相应的检修,待排除后方可使用。

  4.甲方负责屋顶防水层、建筑结构及设备的保护,如有损坏,与乙方无关。

  5.甲方负责按要求提供动力柜。

  6.甲方负责吊蓝的进出场装卸运输以及设备达到现场后的保管工作。

  7.甲方负责在退租前三天通知乙方,并在退租日前将吊篮拆卸至地面。

  8.甲方在发生牵涉到设备的事故或工伤时,应立即向乙方通报,并有责任保护事发现场。

  9.甲方要严格遵守吊篮的安全协议。由于违章操作造成的后果由甲方承担,因甲方操作不当,造成吊篮的事故停用期内租金照付,设备因此而损坏,甲方照价赔偿。

  10.甲方负责保管施工现场的吊篮及配件,退场时应保证吊篮完好,部件齐全,并清理干净。若发现吊篮残缺,损坏,丢失,须及时通知乙方,并按合同价格赔偿

高处作业电动吊篮租赁合同 篇9

  出租方: (以下简称甲方)

  承租方: (以下简称乙方)

  根据《中华人民共和国合同法》及其它有关法律、法规的规定,甲、乙方双方根据平等互利、等价有偿的原则,经协商一致,就机械设备的租赁达成如下协议:

  一、乙方向甲方租赁 台 电动吊篮,用于乙方所承建 项目工程。

  1、吊篮租金每台每天 元整,按日历天数计算。

  2、甲方可根据乙方要求提供安全绳租用,安全绳租金每条每天 元整,按日历天数计算。

  3、电动吊篮的进出场费、安装费由乙方承担,安装由乙方负责组织实施,甲方委派安拆师傅予以技术指导。

  4、电动吊篮安装调试完毕,检测合格后乙方方可使用。资料由甲方提供。

  5、租金支付方式:电动吊篮组织进场,安装验收完毕当天起算,乙方每月支付给甲方租金。租金按月结算,算满一个月,乙方向甲方支付该月租金,逾期则每日加收1%的违约金。

  6、租赁时间:装机验收完毕起,至报停为止。

  7、在租用期间,乙方在使用过程中,出现故障应及时与甲方技术人员联系解决。如乙方在出现故障情况下继续使用吊篮,发

  8、在租用期间,乙方不得擅自将电动吊篮交给第三方使用。如发生以上情况,应向甲方支付违约金 元,并负责收回机械设备,由此给甲方造成的租赁损失,由乙方负责一次性按损失总金额的 倍赔偿给甲方。同时如乙方擅自转租给第三方使用,出现安全责任事故的,由乙方自行承担。

  9、乙方在报停电动吊篮时,须与甲方签定书面报停通知,由双方签字确认;如检查吊篮在使用中损坏,由乙方负责修理。该工程完毕后,乙方退还电动吊篮时,应将电动吊篮完好归还到甲方指定地点,同时支付甲方全部租金和补助。

  10、乙方如果未按约定期限支付租金和其他费用给甲方,从违约之日起,乙方按应付租金和费用总金额的2%按日向甲方支付违约金。如果超出30天不付租金和费用给甲方,甲方有权通过相关法律手段进行诉讼。

  二、电动吊篮的操作、使用和维修及保养。

  1、电动吊篮操作人员由乙方自行组织有经验并持有证件的作业人员进行操作。

  2、上吊篮工作前必须戴好安全帽,系好安全带。严禁在作业时攀沿窗户进出吊篮,或从一悬吊平台攀入另一平台,严禁酒后操作,超载运行。

  3、电动吊篮的维修、保养为乙方正常维修、保养。出现大修,应及时通知甲方并由双方进行鉴定,若因乙方使用不当造成,费用及其损失由乙方全权负责。

  三、其他相关事项:

  1、电动吊篮安装与使用要遵循各项安全法规、高空作业规程、安装操作规程和安全操作规程,如因违反法律、法规和安全操作规程所造成的一切后果由乙方自行承担。

  2、电动吊篮出现故障,乙方应及时维修,不得带病使用,否则一切后果由乙方自行承担。

  3、电动吊篮的起租时间以电动吊篮验收当日起计算。

  四、其他约定事项:

  五、本合同未尽事项,可由双方约定后签订补充协议,补充协议与本合同有同等法律效力。

  六、如因本合同发生争议,经协商不能解决而发生诉讼,双方同意由甲方单位所在当地法院调解。

  七、本合同一式两份,甲、乙双方各执一份,均有同等法律效力。甲、乙双方必须严格遵守,违约按照《合同法》的有关规定处理。

  八、本合同自甲、乙双方签字或盖章生效。

  合同签订地点:

  甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________     法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日       _________年____月____日

高处作业电动吊篮租赁合同 篇10

  出租方: (以下简称甲方)

  承租方: (以下简称乙方)

  由乙方向甲方租用高处作业电动吊篮,经甲乙双方共同协商同意订立如下协议:

  一、承租数量,地点

  乙方因施工需要向甲方租用高空电动作业吊篮 台,总长度 米。 工地名称: 地 点:

  二、 承租期限,费用

  1、吊篮最低起租时间为30天,不满30天以30天计算。租赁暂定 天,日期为 年 月 日,退还日期 年 月 日。实际退还日期 年 月 日,租金每天 元/台(该价格为不含税单价),合计 元(大写 元整),每月结算一次租金。期满如继续租用,应提前五天通知甲方并立即预付下月租金。乙方不得用任何理由来推托和拖延吊篮租金,否则甲方有权立即收回吊篮,所产生费用在乙方押金中扣除。

  2、合同期满后乙方如继续租用,应在期满后当即续签合同,否则甲方将收回吊篮。如果乙方超期使用吊篮,一切责任事故由乙方承担。

  三、吊篮押金合同签订后乙方需支付每台押金 元(大写 )后,甲方开始准备发货。租赁结束后,押金在甲方验收吊篮完好无损进仓后甲乙双方结算完毕后一次性退付。

  四、运输费用

  吊篮进出场搬运费,运输费由 方承担。

  五、安装拆装提供两个方案可供选择,选

  A、由甲方进行吊篮的装卸调式工作,乙方提供垂直升降设备及带漏电开关三相四线电源。吊篮进入工地后,无论是否安装,租金从第一天开始计算。每台吊篮安装费用收取 元,拆卸费用收取 元。如还需甲方提供帮助移位则收取每台每次 元。

  B、由乙方负责吊篮的安装拆卸及进出场的装卸车,甲方只负责安装调式的技术指导工作并对乙方操作人员进行培训且甲方不收取任何安装拆卸费。吊篮安装完毕后,必须交付甲方调式确认合格后,方可使用。

  六、吊篮的进退场验收

  1、乙方需要甲方安排吊篮进退场时,应提前一天通知甲方。

  2、乙方必须指定一名现场负责人便于与甲方联系。

  3、甲乙双方必须进行吊篮进退场验收,验收在甲乙双方人员共同参与下进行,验收完毕后双方代表在《租赁吊篮收发清单》上签字确认。

  4、吊篮归还时,乙方应保证吊篮完好齐全,缺少件必须按件赔偿。

  七、吊篮的安全,维护与保养

  1、乙方上吊篮工作人员必须严格按照《吊篮使用说明书》规范作业,并做好日常保养。工作人员必须带好安全帽,系好安全带,安全带必须扣在安全绳上,否则由此造成的一切后果由乙方承担。

  2、吊篮在租赁期间内的一切保护责任(包括吊篮及其配件、辅料等人为损坏、遗失、丢窃等)均由乙方负责。

  3、乙方应指定人员对吊篮实施维护管理,吊篮发生故障,损伤后,乙方必须在第一时间通知甲方,并停止作业,甲方人员得到通知后立即进行检修处理,未经甲方同意不得带伤作业,所造成的后果甲方不承担任何责任。

  4、由乙方操作人员造成的各种事故,乙方将承担全部责任。由于甲方吊篮质量问题造成的各种事故,乙方应保护好现场,经甲方人员确认后,所属质量问题,责任由甲方承担。

  5、如乙方需要甲方派技术人员跟班,技术人员每天工资200元及食宿由乙方负担。

  八、吊篮的所有权与使用权

  租赁期内,吊篮的所有权归甲方,乙方拥有使用权。

  九、 吊篮服务范围

  1、甲方于本合同中所有提供的服务权限于吊篮的租赁,对乙方的工程质量、进度等问题无连带责任。

  2、乙方与本合同中所有提供合同预先规定的区域、范围内作业,未经甲方同意擅

  3、甲方吊篮供乙方使用,乙方未经甲方同意不得向任何三方转租甲方吊篮,如发生转租行为,甲方有权终止合同。若乙方转租发生的各种事故,由乙方全部承担。

  4、乙方在吊篮移位中,发生各种事故由乙方承担全部责任。

  十、合同解除、争议的解决

  合同执行过程中,如发生分歧应本着互相体谅精神,友好协商解决。如协商不能解决,可在甲方所管辖区法院解决。

  十一、其它

  本合同一式两份,自甲、乙双方签字后生效,双方各执一份。

  甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________     法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日       _________年____月____日

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