事件调查报告
随着个人的文明素养不断提升，报告十分的重要，要注意报告在写作时具有一定的格式。你还在对写报告感到一筹莫展吗？下面是小编整理的事件调查报告，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
事件调查报告1
一、事故概述
xx年6月26日，墨西哥客户委托专业检验人员对我司所生产的产品进行抽样检验，现对客户抽检过程中发现的质量问题综述如下：
1、RA1990批1100.F状态，5.16x914x2438型号铝板产品，长度尺寸边最大可达12mm，报废量大;
2、RA19xx批1100F 12.7x914x2438型号铝板产品，板面极脏且有明道压坑；3、4.19mm型号铝板产品板面很多泪痕印、亮辊印（支撑辊印痕）；4、2.11mm型号铝板产品板面汽油印痕矫直辊印痕、麻面明显；5、0.47mm型号铝板产品垛板不齐，边部出折印。
二、原因分析
1、综述以上产品质量问题，全部是明显已见的低级质量问题，尽管在质量管理规定上已经三令五申，要求有自检、复检、专检、包装前必捡，但由于质量管理松懈，没有按照规定进行生产，是发生此次产品质量事故的主要原因。
2、部分主操或班长、质检人员没有经过必要严格的质量管理体系培训是发生以上事故的次要原因。
三、应对措施
为了避免再次发生类似的错误，生产部在xx年6月27日下午召开了中层干部及车间管理人员质量分析报告会，大家都发表了意见，汇总如下：
1、强化在制品过程检验，不接受不良、不制造不良、不传递不良，严把成品终检关。各生产工序严格按照首料必检，中间抽检，尾料必检的原则；以各工序主操、班长自检为主，为本工序的第一责任人；下道工序主操或班长复
检为主，为本工序的第一责任人；各车间质检员及车间主任抽检为辅，为第二责任人；成品包装前质检员必须进行专检的产品质量管理体系。
2、经检验合格后由质检员加盖产品合格章后，方可入库；凡不盖章入库者，本班班长或组长为产品质量事故的第一责任人，仓库管理人员为第二责任人；凡盖章入库质量不合格者，质检员为不合格产品的第一责任人，班长或组长为不合格产品的第二责任人；属批量事故的，车间主任负连带责任；属重大质量事故的，生产部负连带责任。
3、生产部要求各车间、各部门重新审核本车间、本部门的生产质量管理检验规程，对职工加强培训，对需要注意的事项定期进行培训（每月一次），争取做到人人懂工艺，人人懂检验，人人懂规矩，只有这样全员参与，才是最终减少质量问题的最好办法。
四、事故总结
此次产品质量事故对公司造成的损失是远远不能弥补的，同时也反映了我公司各级管理人员及车间管理人员、主操、班长、质检人员质量意识淡薄、麻痹大意、质量检验经验不足等因素给公司造成了名誉上和经济上不可挽回的的损失，在以后的质量管理工作中，我们一定要吸取本次产品质量事故的沉痛教训，引以为戒，增强责任心，提高产品质量意识，争取将公司的质量管理再上一个新台阶，杜绝类似产品质量事故的再次发生。
事件调查报告2
一、事件发生时间、地点
事件发生时间：20xx年3月15日14时25分；发生地点：xxxx路棚户区改造项目一标段4#楼北侧负二层—2层
二、着火事件发生经过
20xx年3月15日14时25分，xxxx路棚户区改造项目一标段4楼，施工作业人员在3层剪力墙钢筋绑扎采用电渣压力焊作业时，焊渣引燃4号楼北侧负二层SBS防水卷材，引发火灾。火灾发生后，4#楼3层进行钢筋绑扎作业的4名工人和电渣压力焊的2名特种作业人员（殷祖俊、焦万华），看见火情后立即呼救，负责该楼作业的施工员龚虎立即疏散施工作业人员撤离现场，并组织其他施工人员用水管和灭火器进行灭火自救。在灭火自救的同时，龚虎向项目经理杨剑报告，杨剑于20xx年3月15日14时30分赶到现场，第一时间疏散施工作业人员，并安排人员拨打119报警电话；建设单位现场负责人于20xx年3月15日14时32分赶到现场，此时火势已蔓延，引燃一层和二层楼内废旧方木和模板，杨富强立即从xxxx路棚户区改造项目其他标段调集洒水车2台进行灭火作业，并逐级上报。20xx年3月15日14时35分，建设单位各负责人赶到现场，又从其他项目部调集8台洒水车，赶赴现场进行灭火作业，并向政府主管部门报告。20xx年3月15日14时50分，县消防大队消防人员赶到，封锁着火现场并进行灭火。县住建局和城关镇相关负责人赶到现场，组织人员协助县消防大队进行灭火作业，火灾于20xx年3月15日15时10分扑灭。随后，县消防大队对监理单位负责人和施工单位负责人例行询问，取证之后，于20xx年3月15日15时40分撤离现场。为了防止零星火点再次复燃，施工单位安排值班人员对起火部位进行了全面检查，2台洒水车随时待命，确保不再复燃。
三、起火原因
通过对监理单位、施工单位相关负责人了解情况，并对现场施工作业人员进行走访询问，起火原因为3层剪力墙钢筋绑扎采用电渣压力焊作业时，焊渣引燃4号楼北侧负二层SBS防水卷材（易燃物），致使发生火灾。
四、初步财产损失情况
现场防水卷材过火面积约200平方米，单价：15元/㎡（含人工费、材料费），经济损失3000元。
五、处理意见
1.项目监理单位、施工单位成立着火事件联合调查小组，本着“四不放过”原则，认真、详细调查此次事件，并形成调查报告上报建设单位；
2.要求施工单位委托具有结构安全检测资质的检测机构对4#楼进行结构安全鉴定（进行鉴定之前，施工单位向监理单位、建设单位呈报检测方案，审核通过后报县质监站审批实施）；
3.要求监理单位、施工单位对相关责任人员进行教育、处罚。
六、处罚决定
针对着火事件各单位处理意见如下：
1.建设单位
（1）榆中建设投资有限公司安全质量部对项目监管不到位，对部门负责人李谋奎处以500元罚款并由公司主要领导进行诫勉谈话；
（2）榆中盛世建投房地产开发有限公司工程管理部对项目安全管理不到位，对部门负责人董毅处以500元罚款并由公司领导进行诫勉谈话；对项目甲方代表杨富强处以300元罚款并由公司主要领导进行诫勉谈话；
2.施工单位
甘肃第三建设集团公司，针对本次着火事件，你单位作为实施主体单位管理不到位，未办理动火手续，对作业人员安全教育不彻底，现对你单位处以10万元处罚，并责令你单位将相关责任人处理结果上报建设单位。
3.监理单位
兰州华铁工程监理咨询有限责任公司，针对本次着火事件，你单位作为监督单位，存在监督不力，总监不到场，现场管控不严，现对你单位处以2万元处罚，并责令你单位将相关责任人处理结果上报建设单位。
事件调查报告3
一、事情经过
20xx年6月3日上午11时，厅机关送水服务站店长习海玲反馈，接警务保障处绿化科余会笔同志投诉该办公室上午放置的桶装水在接取水时发现杯内有异物。水厂立即赶到该办公室了解情况，经现场确认如下：①矿物质水，生产日期为20xx0602（注：产品已开封，并放置于饮水机），剩余水量为整桶水量的2/3，饮水机放置环境良好；②现场检查投诉问题水杯内水样，看到杯内有白色絮状异物，大小不一，悬浮并呈下沉趋势，经向办公室工作人员了解，该问题水为上午接取时发现；③取下饮水机上水桶并在光线明亮处仔细检查剩余水样，未发现异物；④打开饮水机上端盖，检查上水胆，发现上水胆内附着白色异物，并呈粘稠状，经了解该饮水机近期未做过除垢清洗、消毒。
二、原因分析
对带回的问题水样进一步检查，杯内水样白色絮状异物经过倾倒，已经呈分散状，保存该水样并进行微生物学培养，观察后续变化，并留存作为分析相同客户投诉的参考样本；同时在光线明亮处仔细检查桶内剩余水样，并找有经验的灯检员工进行检查，未检出有白色异物存在。根据以上实际情况，水厂质控部结论：饮水机长期未进行除垢、清洗、消毒，多会出现上述问题。
三、问题处理
经与办公室工作人员协商，带回杯内问题水样及剩余水桶，进一步分析原因，及时安排水站送水工对该饮水机进行清洗、消毒。并更换相同规格矿物质水一桶，填写《投诉现场调查表》，经工作人员签字予以确认。并对本次出现的问题给绿化科办公人员带来不便表达歉意，希望继续对水厂提供产品的质量及服务进行监督，并及时反馈。
四、改进措施
针对本次客户投诉，水厂质控部结合目前生产进入夏季的现状，在车间内部进行宣导，注意工作细节，对关键控制环节逐一进行检查；尤其对灯检岗位的工作进一步细化并明确要求，同时对上一工序灌装自动冲洗环节（水压、冲洗时间）和上桶岗位的工作要求也进一步细化，不断完善水厂预防体系，努力做好事前控制质量体系的维护，确保产品质量的持续稳定。及时把客户投诉处理情况向厂领导反映，针对非产品质量原因引起的投诉，作为一个和客户交流的机会，也悉心听取客户建议并做好相关解释工作，以增强客户对我们的信心和满意度。根据目前夏季环境气温升高的特点，向水厂领导建议对内部客户使用饮水机分批进行除垢、清洗、消毒，并作为水厂的一项服务工作。
事件调查报告4
贵单位于xx年8月4日转来《关于做好项目农民工饮用水水质监测配合工作的函》，指出新闻在线以《雨淹工棚淹出大问题》为题，报道项目施工农民工引用的地下井水存在污染情况。我局于8月5日下午派出城区疾控中心、卫生监督所专业技术人员会同住建局相关人员前往龙域香醍项目施工工地进行调查，现将调查情况报告如下：
一、基本情况
项目施工工地位于大道东侧，工地管理人员及工人共有200余人，吃住均在工地周围。工地接设有市政集中供水用于生活；工地旁自建有一口水井，抽水用于生产，该水井未设有过滤和消毒装置，井水未进行过滤和消毒。
二、事件发生经过
项目工地的部分工人因天气炎热，未按要求在施工项目部安排的移动板房居住，而擅自到工地一处位于低洼地带的烂尾楼上搭建工棚居住，并将该工地的生产用水接到居处用于生活和饮用。因使用的生产用水未经过过滤和消毒处理，水质较浑浊，无卫生保障，该居处工人也向施工项目部提出接入市政集中供水，但施工项目部因工人要求与管理制度不符而未同意接入市政集中供水到该住处。
三、现场调查
目前，项目工地工人统一居住在施工项目部安排的移动板房，生活使用市政集中供水，未使用自建水井供水。现场走访中，部分工地工人称其原住在低洼处搭建的工棚里，生活使用工地自建水井的生产用水，洗澡身上曾起小红疙瘩，用来做饭，有的人吃了会拉肚子，但症状较轻微，目前已痊愈。
通过现场走访及对医疗机构的查询，未发现该工地有因饮用污染的水引起的腹泻病例。
四、原因分析
该工地部分工人违反施工项目部的规定，擅自到工地一处位于低洼地带的烂尾楼上搭建工棚居住，并将该工地自建水井抽取的生产用水接到居处用于生活和饮用。工人生活使用未经过过滤和消毒的生产用水是事件发生的主要原因。
五、事件处理经过及采取的措施
本次事件发生后，住建局、卫生监督所、疾病预防控制中心到现场调查处理。并采取以下几点处理及防控措施：
1.要求施工项目部加强对市政集中供水和自建水井供水的管理，区分生产和生活用水，按要求分管、分开使用，生产用水严禁用于生活使用。
2.对施工项目管理人员及工人进行疾病防控知识的宣传教育工作，告诫其树立良好的卫生习惯，注意饮食卫生，使用经过过滤、消毒等处理的生活用水，避免类似事件的再次发生，有发生因水引起的不适症状及时报告。
事件调查报告5
一、调查背景
水是生命之源，也是生命的杀手。当前，溺水死亡已成为中小学生非正常死亡的头号杀手，给家庭、学校和社会造成了不可挽回的损失。随着天气越来越炎热，中小学生溺水事故进入了危险期和高发期。5月份以来，我市发生各类学生溺水事故12起，导致十多人溺水身亡，我市中小学生因溺水死亡的人数占意外死亡总人数的66.4%。因此，我校开展对校园周边地区进行实地调查工作，通过调查掌握情况，排查安全隐患，杜绝学生溺水事故，避免不必要的不幸和遗憾。
二、调查时间
20xx年6月21日
三、调查人员
王健 邱芸莲
四、调查方法
实地考查
五、调查路段
河堤路、栎木坑、普同塔、横街上（东门）、文明大道
六、调查发现
通过重点路段的'实地考查，发现以下地方存在学生溺水安全隐患：
1、河堤路周边工地施工，将土方倒在河的两岸，雨天湿滑，一不小心便会滑入河里。
2、文明大道东工地施工，挖了较多面积较大的坑，雨天易积水。横街上、栎木坑一带，有面积较大的农田洼地、池塘，雨天也易积水。若有学生去玩耍，存在溺水隐患。
七、调查建议
为了学生的安全，杜绝溺水事故的发生，现提出如下学生溺水防控举措：
1、河堤路应加强防固措施，避免土方塌方。竖立安全警示牌，提醒人们注意安全。
2、工地施工处，池塘旁边也可竖立安全警示牌。
3、学校和家庭加强对学生的防溺水安全教育。
事件调查报告6
(一)企业融资法规不规范
企业在经营过程中不可避免地需要筹集大量资金维持日常经营，但我国的资本市场尚不成熟，企业上市数量十分有限，融资仍十分艰难，这主要是因为我国相关融资政策及法律法规还不健全，缺乏有效的担保机制与完善的融资法律体系，现有融资体系不利于企业融资。相较大企业而言，中小型企业的融资更加困难，中小型企业的贷款管理成本要远远大于大企业的贷款成本，银行从自身利益出发，一般不愿意借款给小企业，加之国家缺少相应的融资法规支持，以致交易成本过高，造成融资困难。近几年，我国融资政策的主要基调是两防，政府继续严卡信贷与土地闸门，在这种法规制度下，银行将会进一步缩小企业贷款范围，融资难度也会进一步加大。
(二)企业财务管理水平低
目前，我国企业发展受限的主要原因之一便是财务控制环节薄弱，管理水平较低，很多企业并未充分意识到财务管理在企业中的地位，财务管理观念比较陈旧。例如，企业的资金管理制度不完善，管理要求不严格，导致了部分资金闲置、应收款项形成死账；企业的存货控制环节薄弱，部分产品联系不到供货商家，造成存货积压；企业的财务工作流程不严谨，财务人员素质有限，直接影响了企业的会计信息质量，弱化了财务管理能力。
同时，企业财务观念淡薄、处理手段不先进也是导致财务管理水平较低的主要因素。企业管理者比较注重生产与销售，而忽视财务管理，没有充分意识到财务管理的核心地位。另外，很多企业的经营者没有经过良好的培训，管理者没有充裕时间改进财务的分析工具，绝大多数企业将电脑当成摆设，不能充分利用财务软件建立账套，这十分不利于企业的长期发展。
(三)企业内部会计监督制度不健全
内部监督制度主要是为了保护企业资产，提高会计信息质量，确保有效提高企业的经营效率。一般而言，企业的内控制度核心是权责发生制，保证企业内部相互平衡。而企业内部的一些成本核算、财务收支审批等制度并不健全，实际工作中也甚少使用，内部审计得不到足够的重视。
目前，完善企业的内部监督制度已经成为企业实现现代化管理的必要手段之一，直接影响着企业的财务管理水平，而我国企业很多是领导集权制，所有权与经营权高度统一，致使企业缺少资金调度的能力，超额支出、坐支现象时有发生；同时，集权制管理下的企业财务风险也较高，决策往往依赖管理者的经验与所得信息的完整性、准确性，稍有差池，企业就会面临几何递增的风险。
(四)财务管理人员素质不过硬
我国的市场经济体制确立较晚，受计划经济的影响，很多企业管理者的理念跟不上时代的发展要求，财务人员的专业素质普遍达不到行业标准。加之企业忽视财务管理的作用，相应的财务人员也往往得不到重用。高素质的专业人才应匹配较高的薪水标准，但对很多企业来说，看不到专业人员带来的利益，相反却看到了无谓增加的成本，因此企业一般聘请水平一般的财务人员，职责也仅仅限于处理单据、做账、对外报送报表以及申报纳税而已。
同时，企业的管理者缺失一定的财务管理知识，无人监督账务处理的正确与否，财务管理缺乏必要的考核与监督，无法满足目前财务管理信息化、高效化的要求，这些都会在一定程度上影响会计信息的质量，致使财务信息的及时性与反馈性大大降低，无法为企业提供可靠有效的决策支持。
事件调查报告7
楼下阿姨的自行车丢了，她十分生气说：“我都丢三辆自行车了，这车买了没半个月又丢了。这小偷真可恶。”
调查
中午吃饭时，我随意地问姥姥：“姥姥，你丢过自行车吗？”“丢过呀。”“是嘛，原来你也丢过车呀。”我漫不经心地又问：“咋丢的，没锁吧。”姥姥放下碗，一本正经地说：“何止我丢过，咱家除了你和你妹妹（小姨的女儿），其余的个个丢过自行车。”“不会吧。”我得声音提高了八度，吃惊地嘴都合不拢了，姥爷在旁纠正：“不对，不对，我就没丢过车。”姥姥连忙点头称是：“对，你姥爷还真没丢过车呢。”我一听来劲了，好奇地问：“难道姥爷有法宝？”
接下来是我的采访记录哦，原来四十多年前，姥爷买了全家唯一的一辆自行车，那可是家里的宝贝，住在平房时，姥爷把车每天给推屋里放着，后来住了楼房姥爷愣是每天把自行车楼上楼下的抗来抗去的。又过了一年，姥姥也买车了，她总是把车放在楼下，好日子可没几个月，姥姥的新车就不幸地在某天的清晨再也找不到了。
爸爸妈妈他们丢车就更是屡见不鲜了。爸爸喜欢追求时髦和新潮，买了辆高档赛车，据说花了他整整一个月的工资呢，估计那车是太耀眼了，没半个月就和他挥手说“拜拜”。妈妈就更可怜了，据说仅仅一个晚上就把车给丢了，那车后座当时还装了一个崭新的婴儿筐呢，幼年的我连坐都没坐呢，就被可恶的小偷捷足先登了。小姨丢的是高端的电动车，
分析
从姥姥、爸爸妈妈丢车的经历，我发现有几点很重要：
1、车大部分是新车，新车更吸引小偷的眼球，而且多数是名牌车，贵重的好车。
2、车子多数是放在无人看管的区域丢的，无人看管小偷更有可乘之机。
3、多数车是夜晚丢的，晚上夜深人静，是小偷作案的最佳时机。
4、有时，由于粗心，他们会忘记锁车，这也是丢车的另外一个重要因素。
姥爷的车自始至终没丢过，主要是姥爷心细，他从买车，一直都把车放在家里，每天楼上楼下的抗来抗去的，直至现在他的车已经很破旧了，他才开始不再往楼上搬了，还有一点，姥爷的车买的年代久了，车子是最老式的28车，样式老气，车子笨重，你别说能骑姥爷的大破车的人还真不多呢。（我姥爷可长得人高马大的哦）
结论
从姥姥和家人的采访中，我得出结论：新车、好车容易丢；晚上容易丢车；放在楼下容易丢车；社区治安不好，也容易丢车。
建议
我建议：社区应该配备保安和夜晚巡逻人员，增强社区的保安工作，这样小偷就没有可乘之机，社区内的各个路口和各楼头应安装摄像头，夜晚社区内的照明设施应齐全，社区居民应该把车子放入有人看管的车棚内，轻便的自行车可以带回家中。绝对做到车子要落锁。这样我们的车子才能安全，丢车事件才能有效杜绝。
事件调查报告8
随着互联网对生活的渗透，其带来的便利与安全隐患如同双刃剑，在对生活带来了极大的便利的同时，网络诈骗、病毒木马等阴暗面也随之而来。网民们忧心于自己的 个人财产安全、虚拟财产安全、网络安全、电脑安全、个人信息安全等。虽然担忧程度有所不同，但网络世界存在安全隐患，已是绝大多数网民根深蒂固的认知。 资料显示20xx年的网络安全事件主要有以下几类：
一，20xx年1月21日，中国互联网出现大面积DNS解析故障 这一次事故影响到了国内绝大多数DNS服务器，近三分之二的DNS服务器瘫痪，时间持续数小时之久。
二，20xx年3月，敲诈者病毒兴起，PC端、手机端敲诈者病毒导致大量用户受害敲诈者病毒会加密硬盘、手机存储卡中的重要文件，在电脑上或手机上弹出勒索钱财的提示。一部分敲诈者变种加密的文件可以实现技术解密，另有部分只有病毒作者可以解开，不甘被勒索的网民将面临数据无法访问的结果。
3、20xx年4月，心脏出血漏洞等高危漏洞令全球用户受伤
20xx年上半年，全球互联网遭遇多起重大漏洞攻击事件袭击：OpenSSL的Heartbleed（心脏出血）漏洞、IE的0Day漏洞、Struts漏洞、Flash漏洞、Linux内核
漏洞、Synaptics触摸板驱动漏洞等重要漏洞被相继发现。攻击者利用漏洞可实现对目标计算机的完全控制，窃取机密信息。
4、20xx年5月，山寨网银及山寨微信大量窃取网银信息
山寨网银和山寨微信客户端，伪装成正常网银客户端的图标、界面，在手机软件中内嵌钓鱼网站，欺骗网民提交银行卡（ka）号、身份证号、银行卡有效期等关键信息，同时，部分手机病毒可拦截用户短信，中毒用户将面临网银资金被盗的风险。
5、20xx年6月，央视报道“危险的WiFi”
央视《消费主张》报道了人们日常使用的无线网络存在巨大的安全隐患。在节目中，央视和安全工程师在多个场景实际测验显示，火车站、咖啡馆等公共场所的一些免费WIFI热点有可能就是钓鱼陷阱，而家里的路由器也可能被恶意攻击者轻松攻破。
事件调查报告9
一、事件简称：胜境风电场#8风机叶片开裂
二、事件性质：设备一类障碍
三、事件经过：
xx年4月8日0点40，华能滇东风电分公司胜境风电场风机巡视时，发现胜境一期#8风机叶片根部有裂纹，立即将#8风机停运切至维护方式。
截止4月8日，叶片尚未修复，#8风机停运。胜境风电场在#8号风机路口设置了隔离措施。
四、处理情况：
4月9日叶片厂家人员到达现场，现场进入叶片内部检查，发现叶片开裂为贯穿性裂纹，长度约4米。 9日下午，滇东能源公司组织风电分公司、主机厂家、叶片厂家召开现场分析会，初步分析原因为产品质量缺陷所致，需对该支叶片进行更换，对后续工作做了要求。风电分公司针对本次抢修工作成立了专门组织机构，确保抢修工作安全有序开展。
4月23日、24日风电分公司联系西安热工院技术监督和设备监造技术人员到场，会同主机厂家和叶片厂家人员对#8风机剩余两只叶片进行了检查，未发现损坏情况。4月24日下午，风电分公司组织召开现场专题会议，会同西安热工院和厂家人员共同分析了事件原因，并对后续工作计划提出要求。
目前叶片厂家已在甘肃生产基地找到配型叶片，运输公司已到达生产厂，正在办理通行证件。计划5月日前发运。吊装施工单位于4月26日到达现场进行了勘察，下周提供具体施工方案报审。
五、事件原因分析：
（一）直接原因：
经初步分析，判断叶片开裂原因为产品质量存在缺陷，经长期运行，叶片强度达不到要求，导致开裂。具体原因需将开裂叶片卸至地面后做进一步检查，进行分析。
（二）间接原因：
风电场未对所有叶片进行定期近距离详细检查。
六、暴露的问题：
（一）海装风电设备公司选用的重通公司叶片存在质量缺陷。
（二）风电场巡检过程中，对叶片的缺陷检查缺乏有效手段。
七、防范措施：
（一）主机厂家联系更换的叶片运输到场，并组织吊装施工单位及时进场，在保证安全、质量和工期的前提下，尽快完成叶片更换工作，减少电量损失。
责任部门：胜境风电场
责任人：吴强
完成时限：xx年5月3日
（二）叶片厂家负责在今年小风期组织人员对其余67台风机所有叶片进行内外检查，并出具书面报告。
事件调查报告10
一、事件概况
事件地点：锅炉脱硫区
事件发生时间：20xx年1月25日至2月23日
事件类别：一般环境事件
二、事件经过
20xx年1月19日14时，公司生产部组织相关部门召开会议，说明低硫煤库存仅剩3000吨，由于临近年关，好多煤矿被强制关停，及时采购不到低硫煤，被迫将锅炉燃料煤暂按高、低硫1:1比例进行掺烧，要求各部门（中心）作好相关准备及工艺调整。在2月23日停脱硫装置之前近一个月的时间内，由于过春节、下雪等原因，燃料煤不能稳定供应，频繁更换煤种。自从1月下旬以来，脱硫装置运行一直不够稳定，1月25日以后，运行状态进一步恶化，总排SO2连续超标，并有失控迹象。安环部发现后，及时向公用工程中心提出控制要求，并发书面隐患整改通知单（20xx）001号。同时，安环部会同生产部共同催促协调物资采购部尽快采购低硫煤，于1月30日，低硫煤购进并投用。在公司分管生产副总乌忠理组织指挥下，通过各生产职能部门及公用工程中心相关人员的共同努力，于2月2日，将总排SO2处理在最高允许排放指标200mg/m3以下，但一直不够稳定，总排SO2含量时有超标现象。这种工况一直维持在春节过后（2月14日），经反复调整试验，得不到任何改善，反而继续恶化。直到2月23日，脱硫装置无法继续运行，经公司会议研究决定，并报靖边县和榆林市环保局批准后，组织对两套脱硫装置进行停车检修。
三、引发后果
本次冲击过程对脱硫装置本身造成非常大的伤害，高浓度脱硫浆液在系统内长时间循环，因（NH4）2SO4结晶导致部分设备堵塞，造成脱硫装置无法正常运行；更换低硫煤后，SO2排放浓度仍达不到之前的水平，甚至不能满足200mg/m3高限外控指标，被迫停工检修；引发一系列的环保问题，因排放总量的增加需缴纳高额排污费。
四、事件性质认定和事件原因分析
（一）事件性质
一般责任事件
（二）事件直接原因
在低硫煤中掺入高硫煤后，原烟气SO2含量逐步升高，脱硫装置负荷逐步加大，原本脆弱的脱硫装置在打破原有工艺平衡之后，由于操作人员缺乏经验，对脱硫装置性能掌握不够，未能及时调整到新的平衡点，致使工艺运行状况逐步恶化，脱硫效率急剧下降，导致锅炉烟气SO2连续严重超标。
（三）事件间接原因
1、江苏和亿昌设计施工的锅炉脱硫装置处理能力不足。因脱硫塔内径偏小，烟气流速过高，反应停留时间不足，后处理浓缩系统设计偏小，整体操作弹性较小，施工质量缺陷等原因，给工艺运行操作带来较大困难。
2、脱硫烟气旁路挡板关闭不严实，致使原烟气内漏直接进入总排口，加重了超标状况。
3、公用工程中心对掺烧高硫煤而可能引发的后果认识不足，未能及时制定出有效的应对措施。
4、公用工程中心将涡旋泵长时间停运，造成浆液固含量升高而影响后处理系统结晶。
5、生产部对SO2超标排放后果严重性认识不足，低硫煤储备量预警不及时，协调不力；SO2严重超标后，未能果断降低锅炉负荷。
6、安环部虽在SO2超标后要求公用工程中心进行及时有效的调整，作为环保监督管理部门执行相关环保管理制度不严格，处置不果断。
五、事件责任认定、责任单位及责任者处理建议
（一）公用工程中心
1、公用工程中心作为锅炉直接管理部门，对本次锅炉烟气SO2连续严重超标负主要责任。依据公司《事故事件管理制度》规定，扣罚公用工程中心月度HSE考核分10分，折合人民币约8107.8元（参照5月份月度奖金）。
2、公用工程中心副书记王永锋分管锅炉工作，对本次连续超标排放事件负有主要管理责任。扣罚安全风险抵押金3000元。
3、公用工程中心经理惠军旗作为中心负责人，对本次连续超标排放事件负有管理责任和领导责任。扣罚安全风险抵押金20xx元。
4、公用工程中心对本中心其他相关责任人作出相应处理，并将处理结果报安环部备案。
（二）生产部
生产部经理陈琪对低硫煤储备协调不力，在锅炉烟气 SO2严重超标的情况下，工艺调整不果断，对本次连续超标排放事件负有生产组织不力责任。扣罚安全风险抵押金1000元。
（三）安环部
安环部经理贺存葆在锅炉烟气 SO2严重超标的情况下，不能坚持原则，容忍超标排放，对本次连续超标排放事件负有监管不力责任。扣罚安全风险抵押金1000元。
六、防范措施和事件教训
1、对脱硫装置停工检修，将存在的缺陷和问题进行逐项整改消除。
2、适时对脱硫旁路进行彻底封堵。
3、公用工程中心需加强培训学习，摸索总结脱硫装置操作特性，使脱硫相关人员都能熟练掌握脱硫装置性能，操作人员应根据不同负荷、不同工况作出快速有效调整操作，提高应对异常工况的综合能力。
4、物资采供部需进一步提高生产服务意识，根据生产实际储备足量的生产原材料，提高生产供应保障能力。
5、生产部要高度重视环保设施运行管理，将其作为主装置纳入生产运行管理，组织调度装置生产时需统筹考虑环保设施的安全平稳运行，随时掌握影响环保设施正常运行的原材料库存，如库存降到规定量时及时作出预警。
6、安环部要加强对有关环保处理设备设施及工艺流程的学习，加强环保监督检查及考核力度，坚持原则，确保各项环保指标达标排放。
7、技术部要加强对生产运行存在问题的技术支撑力度，提高解决问题的效率。
8、公司各部门、中心以此次环保事件为教训，认真学习，深刻领会，进一步提高各级人员的环保意识，将环保设施运行管理按照生产主装置的标准进行管理，将各项环保指标按照主产品质量来要求。（徐燕）